孤独症儿童综合干预案例报告

摘要：本文通过对1例孤独症(又称自闭症)儿童的案例研究，阐述综合训练疗法对儿童孤独症的治疗效果，综合训练疗法包括：社交技能训练，语言和言语训练，认知能力训练，行为矫正训练，结构化教学，精细运动，感觉统合训练和亲子按摩等，同时强调家长参与治疗过程。每天训练6小时以上，历时两年。结果表明，从实际出发，制定切实可行的教育训练计划，并辅以多种适宜的方法，进行早期干预，可以取得理想的效果。
本文重点对孤独症儿童的亲子按摩辅助疗法进行了讨论，笔者认为运用亲子按摩疗法，能促进血液循环，改善脑供血，改善自我调节能力，培育大脑机能发展，对从根本上改善自闭儿童的症状起到了一定的作用，这些作用是其他训练方法所难以达到的。
引言
儿童孤独症又称儿童孤独症(Infantileautism)，是起病年龄在30个月之前，以心理发育的广泛性障碍为特征的一种疾病，主要表现为社会交往障碍，语言发育障碍，兴趣与活动内容的局限，行为刻板与重复。儿童孤独症的病因尚未明确，尚无有效的药物治疗手段，预后大多不良[1] 。
儿童孤独症的学科分类属于儿童精神病学的心理发育障碍范畴，在治疗方法上目前尚无确切的药物治疗，主要涉及心理学，特殊教育学的干预。
长沙红豆儿童心理健康咨询中心是以孤独症儿童的康复训练为主的非赢利机构，近年来，我们采用国际国内通行的综合训练疗法，在提高孤独症患儿的日常生活中自理，认知，社会交往及社会适应能力方面积累了较丰富的经验，取得了一定的成绩。本文选取典型案例，从 2002年9月到2004年10月对其进行两年的追踪研究，具体资料如下。
一，基本情况：
1，患儿姓名：杨阳(化名) 性别：男 出生于1998年6月，开始训练干预时的年龄为4岁8个月。
2，妊娠分娩史：父母相差5岁，父母均受过高等教育，家庭经济情况和居住条件较好，母亲生育时28岁，妊娠前五～六个月呕吐较严重，但从事的工作环境无有毒物质，也没吃药物。杨阳出生时，由于母亲羊水破后30多小时未能自然分娩，后通过剖腹产来到人世。杨阳出生时体重2。1kg(偏低)，并有轻度窒息，在温箱中观察了三天，经CT检查有轻度颅内血肿。医生根据其情况在出生后一个月内采取了静脉注射脑活素和高压氧等治疗。
3，生长发育史
杨阳发育早期表现尚正常：长的十分漂亮可爱，父母视为掌上明珠，约1周岁时学会走路，并开始有语言。两岁多时发现语言退缩，目光游离等异样。曾在多家医院就诊，做了脑CT，脑磁图，脑电图，血铅，血汞，头发微量元素，听力测试等等均属正常，但检查始无结果。4岁多才到中南大学湘雅附二医院精神卫生研究所就诊，结论为儿童孤独症。
4，家族史及家庭养育环境：父母相差5岁，父母均受过高等教育，家庭经济情况和居住条件较好，母亲生育时28岁，妊娠前五～六个月呕吐较严重，但从事的工作无有毒物质，也没吃药物。家族中无遗传病
杨阳家庭经济条件较好，母亲曾停职一年在家照顾孩子。但父母因孩子的问题互相埋怨，都想把责任推卸到对方，而不能正视孩子患有 "孤独症"的现实，长期处于心情焦虑状态之中。

二，杨阳训练前的心理发育评估及诊断
杨阳自2002年9月被父母送进入本心接受综合训练疗法，此时杨阳的年龄是4岁8个月。进行综合训练疗法的第一步是客观，全面，动态地把握患儿的发展情形，给出适合于患儿的个别化教育计划。而计划的制订是建立在心理发育评估及诊断的基础上的。
我们采用的是由美国E 。 Schopler & R 。 J 。 Reichler编制，辽宁师范大学和北京医科大学修订的心理教育量表(PEP量表)，这是一种新型的针对于孤独症及相关发育障碍儿童的个别化评估量表，该量表分为"功能发展测验"和"病理测验"两个分量表。功能发展测验量表，能对被试在模仿，知觉，精细动作，粗大动作，手眼协调，认知表现及口语认知等7个不同功能领域的发展程度做出评估；病理测验量表，能对情感，人际关系及合作行为，游戏及材料的嗜好，感觉模式和语言5个方面做出评估，从病理角度指明被试具体的失调行为及其严重程度[2]。
杨阳的功能发展测验评估情况如下表
表1：
模仿
知觉
精细动作
粗大动作
手眼协调
认知表现
口语认知
总分
发展年龄
2002。9
4
6
7
9
5
3
2
36
2。6
由表1可见，杨阳的发展年龄只相当于两岁六个月的孩子，在发展评估的七个方面都低于正常水平，其中发展较好的是知觉，精细动作，粗大动作三个方面；而在模仿，手眼协调，认知表现，口语认知四个方面得分较低，发展严重滞后，特别是语言能力几乎没有，仅能发有限的几个含糊不清的单音节，杨阳的评估结果符合典型的孤独症儿童的普遍的能力发展特征。
有关杨阳的病理量表，在此只作一些定性的分析。杨阳表现出旁若无人，呼其名字亦无反应，与人无目光对视，对父母也无依恋，触觉过敏拒绝任何的拥抱行为，不能参与任何游戏行为，多动，总是不停的旋转，用脚尖不停的跳动，不停的翻书，爱看电脑，不爱吃饭，食品单一(只吃炒猪肉等少数几种食品)，时常发出不明原因的尖叫声，有自伤行为等典型儿童孤独症病理症状，无其他精神病性症状。

由于杨阳对指令的配合度极差，无法使用智力测验工具对其进行智力测验。
三，综合干预方法[3，4]
我们对杨阳采取的是"走读式"训练，由家长按本中心上下班时间接送，每天设置9个课时，每课时40分钟，以三个月为一疗程。治疗内容包括技能训练，行为矫正，抚触按摩疗法以及与家长的配合。内容安排如下：
(一)技能训练
1，个别训练：根据评估结果制订阶段性的训练计划，根据训练的进展情况安排的内容包括：语言和言语训练，包括发音训练，言语模仿，词汇的学习，听故事，讲故事，简单的看图回答问题或看图说话等；认知训练，包括认字，辨认物品，分类，数字概念及颜色，形状等；在训练中采用结构化教学，教学中配合使用卡片，图形等作为行动指示标志，引导完成某项任务，利用视觉弥补患儿的语言功能缺陷，以提高学习兴趣，建立自信心。
2，社交技能训练：在老师和家长的带领下进行集体训练，包括排队，做操，唱歌，跳舞，以及对视，打招呼，拥抱，集体游戏等，通过集体训练发展儿童的参与意识，交往能力等。
3，运动技能训练：包括感觉统合训练：包括滑板，大滑梯，圆桶，平衡台，平衡木，大笼球，隧道，触觉球等，训练患儿的前庭功能，触觉，平衡觉，运动企划能力；精细运动训练：包括涂色，描图，串珠，剪纸，折纸，拼插玩具等等。
4，生活自理训练：包括进食，穿衣裤，洗脸，刷牙等。
(二)，行为矫正：在整个训练过程中都会使用行为矫正的原理，对于一些期望的行为比如听从指令立即给予强化，初始训练时给予物质上的强化如糖果或玩具，逐渐改为语言鼓励，拥抱，抚摸等。对一些不良行为如刻板动作，尖叫等予以消退法处理。
(三)，亲子按摩辅助疗法：从2004年8月开始，我们从中山大学公共卫生学院学习引进了亲子按摩辅助疗法，对杨阳进行全身抚摸，并重点按摩大脑皮层语言，运动，体感，听觉，视觉等功能区在头皮上的投影部位，及足底的肝，肾，大脑反射区。杨阳除在中心接受按摩疗法外，我们还对家长进行辅导，让其家长在家里坚持长期的亲子按摩疗法。
(四)，家长咨询，培训：通过咨询给家长以心理支持，减轻其焦虑，抑郁，绝望等不良情绪，使其能以积极的心态投入治疗。另一方面，通过培训，让家长掌握基本的训练方法，使其参与治疗过程，并将在治疗室所训练的内容迁移到日常生活及其他社交情景中。
四，效果评价
杨阳在本中心训练了两年，我们每半年用心理教育量表(PEP量表)给他做一次评估，以衡量训练效果，调整训练计划。以下是02年9月初次评估和以后四次发展能力评估的得分情况比较表。
表2
模仿
知觉
精细动作
粗大动作
手眼协调
认知表现
口语认知
总分
发展年龄
2002。9
4
6
7
9
5
3
2
36
2。6
2003。3
6
7
8
10
6
7
4
48
3。0
2003。9
6
7
8
10
7
8
5
51
3。1
2004。3
7
7
8
10
8
10
6
56
3。4
2004。9
9
10
9
10
10
16
13
77
4。7
从表2中可以看出，经过两年的努力，总的看来，杨阳的发展能力呈上升的趋势，发展能力总分上升了41分，发展年龄提升2。1岁。从各个阶段看，训练的头六个月(02。9---03。3)，在模仿，知觉，认知表现等方面进展较大，总分提高了11分，而在其后的一年里(03。3—04。3)总分只提高了8分，再坚持训练半年后(04。3—04。9)各方面均取得很大进展，特别是认知表现，口语认知进展很大，能与人进行简单的对话交流，总分提高了22分。
病理表现方面也有很大改善：能主动表达自己的欲求；能自行穿脱衣裤，鞋袜；能安静地观看电视节目；尖叫，自残行为已完全消退，情绪控制有较大改善；能与大人一起玩，偶尔也参与同龄人的游戏；有某种程度的集体意识；与人交流有经常性的目光对视；多动症状基本消退；对环境的该变适应性增强，刻板行为明显消退。
虽然杨阳的改善程度很大，但仍然与正常同龄孩子有差距，特别是在情感表达，人际沟通方面仍存在障碍。在语言的理解能力，抽象思维能力上还是与同龄儿童有较大差距。
五，讨论
当前对儿童孤独症的治疗，主要是运用心理学的行为干预和特殊教育的方法。对孤独症儿童进行心理干预是一个艰难而漫长的过程，在本案中每天六小时的综合训练坚持了两年之久，这与一般的心理咨询方法不同。很显然，对孤独症儿童的综合训练，要求训练者有极大的爱心和耐心，从长期来看，患儿的家长需要付出更艰辛的努力。
训练效果的体现有明显的阶段性，本案前半年的训练效果较为显著，然后经过了长达一年的进步缓慢期，又发展到进步明显加速期。事实上，许多的孤独症儿童在训练过程中都存在这样一个所谓的"平台期"，但时间的长短不一，产生这种现象的原因目前还不明了，可能是心理变化的产生需要"量"的积累。
从本案中我们发现，通过综合训练疗法的运用，可以在一定程度上改善患儿的认知，运动和社会功能，但无法从根本上解决儿童孤独症的病理问题，特别是社会交往障碍这一核心症状往往将伴随终生[5]。笔者认为，儿童孤独症从本质上说是大脑生理机能的发育问题，虽然用教育训练的方法对大脑机能的恢复，和发育有积极的影响，但这种影响是有限的，这就如同个人素质的形成是由遗传和社会因素共同决定一样。

值得探讨的是，我们运用的亲子按摩疗法，在促进血液循环，改善脑供血，改善自我调节能力，培育大脑机能发展等方面起到了明显的作用，这些作用是其他训练方法所难以达到的。有研究指出，皮肤是人体最大的感觉器官，皮肤内有丰富的神经末梢，是神经系统的外感受器官，通过按摩皮肤刺激了幼儿脑神经细胞及其他神经系统的发育[6]。
脑科学的研究表明，人的大脑不同区域有着不同的功能，如语言，运动，体感，听觉，视觉等等。而中医头针理论认为，大脑皮层的功能区与其在头皮上的投影部位有关联，用针灸的方法刺激这些头皮区域，就可以增大其头皮下方对应脑区的血流量，激活大脑皮层，从而改善或恢复大脑皮层的功能。国内也有医疗机构用针灸的方法刺激头部穴位，辅助治疗孤独症，但事实上，由于孤独症儿童缺乏基本的认知能力，感受能力，自我控制能力，往往会对针灸产生恐惧，在恐惧和抗拒的情绪下，针灸是很难产生效果的。同时，孤独症是一种严重的发展性障碍，因此对孤独症的治疗也是伴随孩子生长发育的，长期的过程，在医疗机构往往很难做到这一点，这就要求患儿能在家庭的条件环境下接受治疗。
笔者认为，亲子按摩具有简便易行，无明显禁忌和副作用，可在家庭运用推广等特点，是一种可行的，有效的自闭儿童辅助治疗方法。按摩疗法用柔和的动作刺激孩子体表头部特定功能区域，既能起到与针灸类似的效果，又能令儿童感到舒适，特别是施术者与孩子的肌肤接触能建立情感，施术者的语言，眼神，动作，表情，情感交流等都对幼儿的神经系统构成了良性刺激[6] 让孩子产生安全感，使孩子在轻松中学习，促进孤独症儿童的社会交往能力发展。
运用这一方法的要点：一是，用心体会按摩时的手感和力度不断提高技巧；二是，及早行动，持之以恒，年龄越小，坚持时间越长，效果越好；三是，把亲子按摩治疗与教育和行为矫正有机地结合起来。
在本案中，杨阳在治疗的后半年进步明显加速，与我们在这一时期采用了亲子按摩疗法有关，该疗法值得进一步研究和推广。
综上所述，儿童孤独症是一种广泛性的精神发育障碍疾病，因此，它不是通常意义上的心理障碍问题，单一的教育治疗往往无法达到理想的康复效果。对儿童孤独症的病因及治疗方法需要跨学科的研究，心理学是一门与精神病学，脑科学，教育学等多学科交叉的边缘科学，随着《认知神经心理学》和《发展心理病理学》的发展，将会揭示人脑运行机制的许多不解之迷，也有望最终明确儿童孤独症与大脑高级功能的关系，从而找到根治儿童孤独症的方法。
参考文献
1。赖小林等。儿童孤独症的分析和心理治疗。健康心理学杂志2001年第9卷第5期 ：363--364
2。于松梅。孤独症及相关发育障碍儿童的教育诊断——PEP量表中文修订版。 辽宁师范大学学报第24卷第2期2001年3月：37--40
3。李丹等。综合性措施治疗孤独症儿童的疗效分析。中国康复·2003年8月·第18卷第4期：210--211
4。孙晓勉等。孤独症和社交障碍儿童的行为训练——结构化教育(TEACCH)。国外医学妇幼保健分册2001年第12卷第3期：141--144
5。静进。社会脑与孤独症儿童的社会认知。中国儿童保健杂志2004年10月第12卷第5期 ：420--423
6。李秀红等。婴幼儿抚触的研究进展。中国妇幼保健2003年第18卷：121--123
实得分
测试日期
实得分
测试日期