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自闭症儿童的言语治疗要素

2017-7-7 17:33:50 来源:百度文库 作者:未知 字体: 打印    收藏
  前言 语言的重要性
  1   自闭症儿童的语言问题
  1.1  是单纯的语言问题吗?
  1.2  自闭症儿童语言训练的目标是什么?
  1.3  常见于自闭症儿童的语言障碍类型
  1.4  与自闭症儿童语言障碍相关的其他问题
  2  自闭症儿童语言障碍的干预方法
  2.1  常见的两种误解
  2.2  语言干预的原则
  2.3  语言干预的主要方法和实施策略
  2.4  家庭训练
  2.5  其他需要注意的问题
  前言  语言的重要性
  语言是我们人类有别于其他物种的特有行为,也是人类群体最重要的沟通方式之一。语言是人类教育、知识、思考和社会行为的基础,语言使我们能与他人沟通,表达我们的感觉和需求,与他人建立有意义的关系,反馈我们收到的信息,从而让我们更加了解这个世界。可以说,语言是人类行为的重要基石之一。
  如果一个孩子不能获得基本的语言技能,那么可以预见,他/她将会面对严重的发育和社交障碍。语言发育迟缓和语言能力障碍是自闭症的主要特征之一,语言障碍会直接影响自闭症儿童的智力发展和社交能力,因此,对于自闭症儿童来说,任何干预计划都必须考虑如何发展他们的语言和沟通能力。
  1  自闭症儿童的语言问题
  1.1是单纯的语言问题吗?
  研究表明,约有40-70%的自闭症儿童会出现语言发育迟缓,相对于普通儿童1岁左右就可以出现有意义的语言,自闭症儿童开始说话的平均年龄约为3-4岁,而语言问题往往是家长最早发现的症状,以至于很多家长对自闭症儿童的认识,往往都集中在孩子的语言发育问题上。例如,看到3岁后孩子还根本没有功能性语言,或者一到两岁时语言较好而随着年龄的增长孩子反而变得沉默了,还有的孩子整天不停的重复说着让人不理解的话语,所以许多家长带孩子到医院或学校求助时,首先提到的都是语言问题:希望孩子能开口,希望孩子能说话;希望孩子不要自言自语,希望孩子能与别人主动说话……而很多家长都认为只要孩子开口说话,其它的都是小事情,孩子能够说话就是聪明的,正常的。
  其实,这种观点是不正确的,这是人们对自闭症儿童语言问题的认识上存在的最大误区。我们应当了解,语言只是沟通的工具之一,是孩子具备认知、情感、人际交往等基本能力后,他/她用来与别人沟通的工具。认知较差的孩子语言会长期处于模仿阶段,没有认知基础,孩子的语言无法拓宽。他们不知道要说什么,要怎么说;情感、感知异常的孩子语言进步缓慢,即使有语言也很难发展自主语言,因为他们不知道言语的作用,不知道为什么要使用语言;有时候,甚至可能会出现我们训练的孩子会叫“mama”,但却无法听到他/她面对母亲自主深情的叫一声“妈妈”。
  也许以下的例子可以给大家一些启示:
  仔仔,男孩,三岁时被诊断为自闭症,家长带他到处求医问药,希望可以找到“特效药”或“治愈”的方法,最终来到特殊幼儿中心时,孩子已经五岁了。而当时孩子依然没有任何口语,家长非常着急,认为当务之急就是说话,强烈要求给孩子安排到言语基础训练班(以训练发音为主),并拒绝参加任何其他课程。在经过三个月的语言训练后孩子终于开口说话了,但是在接下来的三四个月的训练一直无法突破,孩子的语言长期处于只会模仿单音节的阶段,而且只有在老师或家长要求下才会跟着模仿,连基本需求也不会用语言表达。
  为什么会出现这样的情况呢?原来,这个孩子只参加“语言(发音)”训练,而忽视了认知、交往能力的培养,所以孩子只有模仿的能力。实际上孩子的认知能力差,语训老师教的口舌操老是学不会,给他讲的发音要求也听不懂,孩子根本没有兴趣学习,而即使孩子愿意学,也很难理解老师的意图;仔仔的人际关系及合作行为较差,造成孩子学习到的语言没有机会运用,变成了只是应付老师家长的工具(鹦鹉学舌);而情感、感知觉方面的异常,渐渐使他失去了语言交流的动机;当孩子不知道要说什么时,为什么要说话时,他就只有靠模仿了,不能体会与人交流的乐趣,不知道用语言与人沟通,他就会失去学习语言的兴趣。即使他学会了一些发音技巧,甚至有一天学会流利的说一些词语句子,他的语言也是没有价值的,反而会变成一种自言自语、喋喋不休的行为问题
  1.2 自闭症儿童语言训练的目标是什么?
  首先要明确我们语言训练的目的,是让孩子学会一种自我表达以及与人沟通的工具,是让孩子学习有用的、动态的语言,我们不需要那种无意义的“语言”。
  也许我们还可以多看一个实例:
  牛牛,男孩,已经十岁,在其他城市接受了两年的“语言训练”,实际上牛牛学习语言的条件很好,他的模仿能力好,口肌运动能力很好,模仿发音很清晰,自己一个人常躲在角落里自言自语,就是说一整天他也不会累。问题是他的自主交往能力差,在陌生人面前一言不发,就是几天不见的熟人也需要很久才能适应。牛牛会说话,但是他的“语言”在我们看来,都是一些无意识或无意义的“声音”,他把语言当作自己的一种玩具,跟他平时无聊时玩自己的手脚、口水等行为是一样的。他缺乏与人沟通的能力,他不关心自己周围的人和事,他没能真切的体会过语言作为沟通工具的作用,所以他不会用语言表达需求,也不会回答。
  有时候,由于家长的迫切要求或康复师自身的局限性,我们的训练往往一味的只强调“语言”,每天的训练内容也是围绕“语言”。结果是半年一年孩子开口了,但认真观察孩子,发现他只能按别人要求进行机械问答,并不会灵活运用语言表达自己,甚至没事时口中念念有词的背着广告,或说着我们根本听不懂的话,这样的结果难道是大家希望看到的吗?
  也许我们可以换位思考一下,我们和孩子上完一节课后,我们自己高兴吗?有令人开心的回忆吗?如果连我们都感到很烦,很枯燥,那么孩子又怎么能学好?我们是否应该多站在孩子的角度去想,我们该做些什么,孩子愿意做什么。我们教孩子要有一种“授人以渔”的态度,要让孩子学到有用的语言。教孩子背一首《静夜思》,还不如孩子自己会说一句“我饿了”。我们应当明白,语言是用来沟通交往的,语言训练出发点应该是语言的实际应用能力。当孩子会叫“妈妈”后,我们是每天几十次的逼着孩子“叫我,叫我”?还是给孩子更多的关爱,诱导他发出有感情的呼喊?当下班回家进门时孩子能迎上来叫一声“妈妈”,孩子才算是真正的掌握了“妈妈”这个词语。
  总之,我们的原则是明确一致的:孩子只有掌握了能用的、有用的、会用的、动态的语言,才能说孩子拥有了真正的语言能力,这也正是我们语言训练的最终目的。
  1.3 常见于自闭症儿童的语言障碍类型
  1.3.1  语言发展迟缓
  根据上海市儿童医学中心完成的《2~3岁儿童词汇和语法发展的研究》报告,在对720多名年龄在24~47个月的健康儿童调查显示:24个月自发表达的词汇量少于30个,30个月的男孩结构表达量少于3个、女孩结构表达量少于5个,则为语言发育迟缓;24个月自发表达的词汇量少于50个,30个月男孩结构表达量少于5个、女孩结构表达量少于8个,则被视为语言发育迟缓可疑对象。
  很多自闭症幼儿的早期语言发展都较同龄儿童慢,有一部分能力较弱的幼儿甚至终身未能发展出功能性语言来;另一些幼儿虽然有语言能力,但他们在理解和表达上只停留在基本层次,例如只能明白一些具体的对象名称和简单的指令,表达方面则只能做到用简单句子向人提出要求等。还有一些幼儿会出现“鹦鹉学舌”的现象或经常重复的语句,他们说话的音调、速度和结构等方面亦可能会表现异常。这些儿童都未能有效地运用语言来与人沟通。
  由于自闭症儿童的感知能力往往存在障碍,他们在接收不同感觉信息时也可能会出现偏差;加上他们在认知上的特点(如过分注意细节、较难处理抽象概念等),以致将经验与一些相关的声音符号关联起来的过程亦会出现困难,所以往往难以理解语言(声音符号)所指的意义,形成语言理解发展上的障碍。另一方面,自闭症幼儿在语言理解上的困难会直接影响他们的表达能力,他们也较难运用语言表达一些抽象的感受和想法,加上他们的沟通意识薄弱,心智解读能力亦欠佳,因此在表达时往往未能考虑环境的要求,或别人是否明白。这些原因综合起来,都有可能造成自闭症儿童语言发展迟缓。
  1.3.2 语言运用能力异常
  一些自闭症儿童虽然能发展出与同龄儿童相若的语言能力,句子结构、文法和词汇上也没有很大的异常,但在语言深层意义的理解上则明显较弱,如一些幽默语言、反语或语带比喻等,他们都较难理解,有时甚至经过解释也仍然未能明白。他们对于文字的理解也会出现相似的困难,以致阅读故事时未能完全掌握其内容。此外,自闭症幼儿运用语言去沟通的能力也很有限,一些能力较弱的幼儿只能用语言要求物品,另一些则词不达意,或未能配合情境,这些都和他们有限的理解能力有关。还有一些自闭症幼儿只顾自说自话,忽略了双向沟通时的互相交流,未能考虑对方的感受和想法,以致很难维持话题,甚至容易引起别人的反感。这些情况都属于常见的语言运用能力异常。
  1.4 与自闭症儿童语言障碍相关的其他问题
  自闭症儿童与一般儿童一样具有基本的生理需求(吃喝拉撒),也有一般儿童的基本情绪(喜怒好恶)。这些需求的满足与情绪的表达需要透过语言与人沟通,而大多数的自闭症儿童有表达性沟通的困难,更有些自闭症儿童则全无语言有些自闭症儿童会说话,当自闭症儿童有情绪状况却无法用语言沟通时便会表现两种情况:攻击行为或其他问题行为
  1.4.1  攻击行为
  缺乏口语能力的自闭症儿童常见的问题行为是攻击行为。一般而言,自闭症儿童的攻击行为大都来自于愤怒或恐惧的情绪(不愉快情绪的表达),例如当自闭症儿童从事某一活动被中止,或某种要求不遂所愿,或生活环境被改变,或被要求去做他不要做的事等等,他可能做出攻击自己(自己打嘴巴、抓耳朵、敲头、撞头)或攻击他人(如咬人、打人、抓人、捏人等)行为。基本上,他是以攻击别人优先,若他不敢攻击别人,或攻击不了他人,便会伤害自己。攻击行为最常见于下列情境:(1)抗议:当自闭症儿童从事某一活动被中止(如在玩沙子);或生活仪式被改变;自我刺激行为受到阻挠;被要求去做一件他所不要做的事。(2)生气:某种要求不遂所愿(如想打开冰箱拿面包吃,却被阻止),或大人不了解其欲求;或生活环境被改变(如家具更换位置);生活习惯的改变(如原来在墙角尿尿,现在则被要求到马桶尿尿)。(3)反抗:被要求去做他不要做的事。(4)恐惧反应:自闭症儿童常会有异常的恐惧,如社会性恐惧(自闭兼低智能者常会害怕陌生人或陌生的环境);感官刺激的恐惧(害怕某种声音、图像、光影等)。(5)当自闭症儿童感受压力时(如接受不适当的教学方式)可能出现哭闹、逃离等逃避行为或发脾气、攻击(打自己)行为。
  1.4.2  其他问题行为
  自闭症儿童与人互动时大多数以表达基本需求为主,当他们无法适当表达其需求时,或者无法适当地表示:「我不要」时,便会以自己的方式(通常是行为语言)来表达。如某个孩子会用抓他妈妈的头发表示:「我要尿尿」,又如另一个孩子会踢打妈妈的身体表示:「我很害怕,我要回家」。此二例是用不适当的行为语言来与人沟通,我们称之为不适当的行为。当自闭症儿童情绪状况不佳时,也常常会出现不适当行为,有研究者曾描述自闭症儿童产生行为问题的情境:有语言的自闭症儿童当他的身体不舒服时,却会说一些不相干的话如「汽车掉了」、「毛巾不见了」用来表示身体不舒服,然而这却让人误以为他是无理取闹;当自闭症儿童精神状态太累时他会不停要求家长做这、做那、要这、要那,如「到外婆家」,一出门时,却换成「要吃饼干」,变得难以伺候;当自闭症儿童接触新环境或新事物或陌生人时,他/她可能会重复说一些问话或广告词;当自闭症儿童感受环境气氛在变时,尤其是由祥和转为暴戾时,自闭儿会用拒绝性的语词,如「不吃饭」、「不去幼儿园」、「不去罚站」等语词来表示焦虑不安;当自闭症儿童情绪亢奋时,会到处跑、乱吐口水、甚至吐口水到彩色笔里、疯疯癫癫地傻笑等等。
  处理对策:
  实际上,自闭症儿童的攻击行为(自伤与伤人)或不适当行为都是属于沟通缺陷的替代表达方式。解决思路是透过行为分析了解其行为的功能性目的,然后教导以合适的行为(功能性等值的行为)以替代不合宜的行为,适当的行为逐渐养成后,不适当的行为会自然消失;或教以正确的沟通方式(称之为功能性沟通训练)以表达其基本需求。有研究认为自闭症儿童的许多问题行为是用来传达某种信息,如「我不知道怎么做」「我想要坐在我的座位上」「我现在要玩具」等等。简单的阻止这些问题行为等于阻止他们的沟通行为,并不能取得良好效果,也许这种问题行为没有了,又会出来其他的问题行为,而如果可以找到合适的替代方式,孩子的问题行为就会明显得到控制。该作者发现:当研究中的多位自闭症儿童学会符号沟通系统后,他们的攻击和自伤行为明显减少;而当自闭症儿童能充分使用语言表达需求(功能性沟通训练)时,(如:「我不要喝水」,「我不想搭电梯」等等),其不适当的行为便消失了。如常见自闭症儿童在别人游戏时打人,这不表示他要攻击别人,而是想要参与游戏;又比如有些自闭症儿童会有撞头的行为,作者在分析的时候发现:撞头行为常常发生在他们生气的时候,如要吃面包被阻止时,或正在睡觉却被叫醒做功课时;而若此行为发生在被要求的时候,则可能是他们抗议或拒绝的表示,作者处理的方法是教导他们用合适的方式表示:「我生气了」「我不要」「我不喜欢」等等,往往可以起到很好的效果。
  2  自闭症儿童语言障碍的干预方法
  目前针对自闭症儿童语言障碍的训练方法,可以说非常丰富,甚至是五花八门,但是我们应当明白,自闭症不是单一的疾病,而属于谱系性障碍,其异质性非常大,可以说每一个自闭症孩子都不相同,不同的孩子,其语言障碍的程度不同,其各项能力的强弱也不同,相应的处理方式也可能不同。
  那么到底什么方法最好呢?
  我们认为:“对于自闭症儿童,只有最合适的方法,而没有所谓的最好方法,适合某个孩子的训练方法,对他来说就是最好的方法。不能迷信某一种特定的方法,因为那很可能会让我们走弯路。”
  2.1  常见的两种误解
  2.1.1 关于“剪舌筋(脷根)”
  不知道从什么时候开始,民间就流传着:“孩子不说话,需要剪舌筋(脷根)”的说法。这种说法影响着很多人,也害了许多人。曾有“说话有问题”的患儿到医院就诊,这个孩子从小就有“不说话”的情况,家长曾经到某医院去“剪舌筋”,之后没有什么效果,家长就觉得没有什么可做的了,直到孩子7岁,带到专科医院来看,结果发现孩子有自闭症倾向,而且智力也有问题,最可惜的是他已经错过了言语治疗和康复训练的最佳时机(2到7岁)。
  人们认为的所谓“舌筋”,解剖上叫做“舌系带”,指的是舌头下面的一条软组织系带,一般情况下,舌系带对于语言的影响很小,不会造成孩子“不说话”。舌系带过短的情况也有,较为明显的表现是舌尖不能上抬,舌头前伸的时候舌尖呈“M”形,但即使是舌系带过短,也只会影响到孩子的部分发音,主要是翘舌音(发音时需要舌尖上抬),比如“d,t,n,l”等辅音,而绝对不会造成“不说话”或者“什么话都说不清”,更不会引起口吃。当然,如果确诊舌系带过短,可以通过简单的系带矫治术纠正,术后如果孩子的发音可以很快恢复,则不需处理,而如果孩子已经养成了不良的发音习惯,那么,仍然要对孩子进行语言能力的训练。
  2.1.2  关于“看病治病,打针吃药”
  孩子得了自闭症,不是打针吃药,却要接受特殊教育,这对于习惯上“有病就求医”的观念是一种改变,许多家长在开始时,会对这一点产生怀疑,有的认为应该先四处求医,治好了再教。这是因为他们不知道如何才能使自闭症儿童康复,怎样做才算是真正帮助他们。对儿童自闭症只是表面上的认识,而缺乏对其本质的认识。其实自闭症儿童的最大障碍是交往障碍,包括语言交流障碍。他们常常沉浸在封闭的自我世界中,究其原因是其缺乏或者说是没有与外界交往的能力,而只有通过教育才能帮助他们建立这种能力,使他们从自我世界中走到现实生活中来。当然我们不排除随着医学的发展,药物会起到一定的作用,但是到目前为止,尚没有一种医疗手段能够替代教育训练的作用。因为能力的获得不是与生俱来的,是靠后天的培养教育逐步得来的,药物和医疗手段最多只能还人以相对健全的躯体,为能力的获得提供可能性,而未必能起决定作用。这正如众所周知的"狼孩"的例子,虽然其有健全的躯体,但由于没有人类的教育环境因此她只能像狼一样嚎叫,虽然人们把她带回人类社会,给予很多的关注和教育,她最终也只能获得非常有限的语言。因此可以这样说,对自闭症儿童的帮助应当是以教育为主,其他方法则可以作为辅助手段,提高帮助孩子获得更大的进步的可能性。
  2.2  自闭症儿童语言障碍的干预原则
  2.2.1 以评估为主导
  要对自闭症儿童语言障碍实施有效的干预,首要原则就是要以评估为主导,对自闭症儿童的语言能力做出全面而准确的评价。所谓“因材施教”,就是要求我们采用合适的工具和方法,对于自闭症儿童的现有能力、发展水平和学习特点,进行详细评估。唯有做好评估工作,我们才有可能对孩子的情况做出客观而正确的判断,才有可能制定有针对性的干预策略和教学方案。所以可以说,准确而全面的评估是对自闭症儿童进行有效干预的重要基础。
  对于自闭症儿童的语言能力评估应当包括沟通能力、基本概念、口语理解和口语表达四个主要方面,而每个方面又包含多个不同层次的内容。要评价自闭症儿童的沟通能力,可以从沟通意欲、模仿能力、目光接触和视线追踪能力、专注力和互联关注能力,以及轮流交替和游戏技巧等方面,观察儿童的表现。上述的各种能力,其实属于语言前技巧的范畴,而语前技巧是儿童发展语言能力的重要基础。一般来讲,自闭症儿童的语前技巧相对于正常儿童都会显得较差,尤其是沟通意欲、目光接触和互联关注能力,更是自闭症儿童最为困难的地方,这也是为什么自闭症儿童的语言发展大多迟于正常儿童的主要原因之一。基本概念包括身体部位、大小、颜色、数目和位置等内容,这些概念也是儿童早期应当具备的基本能力,了解儿童对于基本概念的理解能力,对于判断儿童的语言理解能力很有帮助。有些家长常常认为自己的孩子能力很好,“什么都知道,就是不会说出来”,而实际上孩子对于颜色、数目和位置等概念都明显落后于其他儿童,只不过家长不知道如何判断孩子是否明白上述概念,只凭自己的感觉,认为孩子“很聪明”,从而忽视了孩子的理解能力缺陷。如果要了解孩子是否具备对这些基本概念的理解能力,可以采用物品辨认或图片辨认的方法,让孩子说出(指出)我们指定的物品(图片),其基本原则是,要给与孩子适当和足够的选择(干扰)对象,才能正确判断孩子是否真的明白我们的要求,并做出正确选择。比如对于颜色的理解,我们就必须同时提供几种不同的选择,可以请孩子从几个不同颜色的球当中,选择我们要求的某种颜色球,如果孩子可以多次做出正确判断,就表明他/她具备对颜色的基本理解能力。而对于孩子的口语理解能力,我们还可以由简单到复杂,不断提高难度,比如增加选择对象、添加干扰因素、提高指令的复杂程度等,来判断孩子的最高理解能力水平。对于高功能的自闭症儿童,我们可以采取测试孩子对于故事的理解程度,来判断他/她的语言理解水平,比如我们可以在和孩子一起看一个儿童故事之后,请他/她判断故事的主题、推断事情的原因、经过和结果,推测故事人物的感受或想法、辨别故事中不合理的情况、说明故事的时序概念、以及分析判断故事中的困难问题,了解孩子的解难能力。
  总而言之,我们可以应用上述的方法,了解和判断孩子的语言理解能力。相应的,我们也可以采用同样的原则,评估孩子的语言表达能力,从而得出对孩子的语言和沟通能力的基本印象,为下一步制定富有针对性的训练和教育方案提供可靠的依据和事实基础。
  2.2.2 制定个别化教育方案
  在完成对自闭症儿童语言能力的评估后,我们就能得出孩子语言发展情况的数据,我们需要合理的分析评估结果,为幼儿订定学习目标和内容,编写适合他们能力和发展需要的教育计划。
  首先,我们应当比较自闭症儿童的语言能力达到正常儿童的哪个发展年龄水平,其次,我们应当判断这个孩子儿童的表现在自闭症儿童中属哪个程度,帮助诊断儿童功能障碍的严重程度,此外,我们还应当了解该自闭症儿童的强弱项,从而为他们订定合适的学习目标和教学内容。为自闭症儿童设计个别教育计划时,除了要考虑他们在不同范畴的能力差异外,还要留意他们的特殊行为,因为这些行为可能会直接影响儿童的学习。一般来说,儿童的组织能力、独立性和沟通能力都是决定他们需要何种教学策略的重要指标。
  另一方面,我们也应该考虑父母或照顾者对幼儿的期望,他们过高或过低的期望都不能有效协助幼儿发展。我们应先分析幼儿的能力,将结果与父母分享,并与父母商讨幼儿的学习目标。在这过程中,双方必须寻求共识,为幼儿订定合理的学习要求和目标。在订定教学目标时,应注意了解儿童整体的强弱项,识别儿童的需要,以及了解儿童的兴趣和学习风格。
  2.2.3  以实际应用为主(真实场景教学)
  对于自闭症儿童来说,学会使用语言来与人交往是这群孩子的教育干预重点,我们应该明白教给孩子的应当是真正的“一手经验”而不是“二手知识”,让他们真正的明白语言的现实意义,了解语言概念的全部涵义,而不能简单的抽取语言概念的某一方面,否则孩子的“语言”将会是片面而混乱的。
  真实生活中的常用词汇应是首选,因为这些词汇是每天都用的到的。扩大孩子的活动空间,增加孩子的活动内容,扩大孩子的社会生活经历是我们帮助自闭症儿童发展语言沟通及人际交往方案中必须考虑的问题。实际上在孩子的背诵性语言里,并不缺少词汇,但是他首要解决的问题是如何在真实的、自然的生活环境里去理解语言,去发展更多用于沟通交往的有效的词汇。
  真实生活中处处都是情景教学,而且是最生活化的情境学习,是最具有操作性和优势性的:将语言训练与语言交往应用合为一体,在应用中训练,在训练中应用,中间不需要训练向应用的转化过程,减少了自闭症儿童语言学习的困难,使自闭症儿童直截了当明确语言的作用和意义,应用语言交往的结果也是物质的、直观的,符合自闭症儿童的理解能力。真实场景教学可以回归交往的真实目的,理解语言的真实意义。交流是为了获得信息,信息是为了解决问题;使用语言交往以后获得的信息,与自闭症儿童满足生理、心理的需要密切关联,问题得到解决的结果本身,就是对言语交往行为的最好强化;在真实情景中的交往,更加有利于培养自闭症儿童摆脱自我中心,站在对方角度思考的思维方式。因为利用游戏情景训练自闭症儿童的合作与交往能力,更多的是站在自闭症儿童的角度,通过调整和改变教学环境和教学人员的行为方式,去适应自闭症儿童的能力;而真实情景中的语言训练更强调改变自闭症儿童,促进自闭症儿童适应环境,适应交往对象;将自闭症儿童置于真实的交往情景中,自闭症儿童出现哪些不适应,欠缺哪些方面的能力,我们马上可以得到最真实、最直接的反馈,根据自闭症儿童存在的问题再继续进行训练,使训练为应用服务。真实的语言交往是否成功,要看交往对象是否听懂了,交往对象是否满意,则要看是否能够达到交往目的。在我们给自闭症儿童设计的语言训练中,我们许多时候迁就自闭症儿童的表达方式,自闭症儿童也误以为自己表达的是正确的,然而一到真实交往情景中,换做其他交往对象,自闭症儿童还是无法顺利地建立起来与他人的交往。同时,因为我们的迁就,也使自闭症儿童迟迟不能摆脱以自我为中心的思维方式,也让自闭症儿童迟迟不能理解语言交往的真实作用。
  当然,特别需要注意的是:在真实情景中让自闭症儿童学习言语交往,一定要辅助到位,复杂的问题要分解,要给自闭症儿童示范,让自闭症儿童进行模仿,互动成功以后,应及时让自闭症儿童体验自己的能力,体验成功。我们在形式化的语言训练中可能会花费高额成本,但语言训练仅仅停留在“训练”阶段,而在往往出现成人替代自闭症儿童说话的现象。我们一方面期待着自闭症儿童交往,一方面又剥夺了自闭症儿童应用语言实现真实沟通的机会。从语言的形式训练到语言的实际应用之间,如果不能贯通到底,那么结果就是我们在形式训练上下足了工夫,但是自闭症儿童仍然没有形成使用语言解决实际问题的能力,在遇到实际情景的时候,又恢复到了原点。把自闭症儿童的人际交流从熟悉的成人转向陌生的成人也是很重要的一件事情。学习跟别人打招呼,学习回答一些社会性提问都是在与人的自然交往过程中去完成的。我们希望我们所做的一切都能够真正的帮助到自闭症孩子,为自闭症儿童的康复铺就一条宽敞的希望之道。
  2.3 语言干预的主要方法和实施策略
  2.3.1  教学模式的演变
  最早期的观点认为,自闭症儿童的语言障碍仅是心理问题呈现的表征,所以治疗方法只集中在心理治疗方面,而没有提供系统化的语言训练。上世纪70年代,有研究认为自闭症可能是由于脑神经生理因素引致,因此治疗方法不能只集中在心理治疗,而应当加入不同的治疗方法。以Lovaas等学者提出的行为治疗模式为例,治疗内容除包括教导儿童适当的行为外,还会教导儿童学习正确的语言表达方式。这种训练方式以行为学的理论为基础,以分立尝试训练为主,辅以不同的行为训练技术,协助儿童理解概念,并奖励儿童以正确方式表达语言。到了 1980 年代,治疗趋势从训练自闭症儿童的语言技巧转移到加强他们的沟通能力,训练内容不再集中在语言的运用上,而是协助自闭症儿童与人沟通。以 TEACCH 的训练系统为例,目标的订定、流程和环境的安排等都是利用自闭症儿童的强项,协助他们学习概念、理解环境要求、明白别人和与人沟通等。训练不再只是集中于一对一的分立尝试模式,而是强调实用和功能性,让自闭症儿童在日常课堂中学习与人沟通。随着学者对沟通能力发展的认识增加,协助自闭症儿童克服沟通障碍的方法亦有新的方向。首先,一般儿童的沟通能力是通过日常环境的社交互动而习得的,要协助自闭症儿童与人沟通,必须在自然的日常环境中进行,同时,训练的内容必须有实际的意义。这种训练趋势的出现明显是受社会认知论和建构论影响。
  现今协助自闭症儿童改善沟通的方法,一般都会从多方面考虑。首先,由于不同的自闭症儿童在不同的发展能力范畴方面差异十分明显,即使一些自闭症儿童未必有很大的发音或语法问题,但这并不代表他们有良好沟通能力,因为他们的困难可能是在语用方面,而非语法或发音方面。因此,详细的评估可以协助我们掌握幼儿的整体发展情况,以及他们的语言和沟通能力,这对协助订定训练目标是非常有用的。此外,自闭症幼儿的社交障碍与他们的沟通能力有很密切的关系,他们对社交互动的兴趣往往影响他们如何与人沟通。部分自闭症幼儿虽然能运用语言(或非语言的方式)与人沟通,但他们使用这些沟通功能的范围一般都非常局限,往往只用于满足某些要求,未能发展至社交沟通的层面。因此,训练的方向不应只局限在语言上,而应同时考虑社交互动方面。
  “双训练者教学模式”的研究近期由Pepperberg和Sherman等人完成,他们利用两个训练者(一个成人、一个儿童)对几名自闭症儿童(包括一名4岁只有几句简单机械模仿语言,不会提问和交往的高功能自闭症儿童)进行儿童式的沟通技能、游戏技能的训练,通过3个多月的模仿和交往训练活动(包括示范正确的沟通方式、角色游戏、示范词义及使用、动作模仿等),该高功能自闭症儿童的沟通与交往技能明显提高,半年后接近同龄正常儿童,虽然有时出现不合时宜的游戏或语言,但已能在日常生活中进行一般交际,开始关注同伴的举动,基本能与环境融和,后来又用这种方法训练了6名自闭症儿童同样有效。这种方法在很多已进行的不同研究也报道获得显著收效,但是以上这些方法尚处于开始试用阶段,选择匹配训练者、特别是儿童训练者存在一定困难,仍需进一步研究。
  2.3.2     实施语言训练的阶段
  我们认为,对于自闭症儿童的语言训练,其基本原则应当是从少到多,从简单到复杂;根据孩子的实际能力,语言教学的内容由少到多,由熟悉到陌生;从名词、动词、到两词句、三词句、简单句、复杂句,再到语法的训练、故事理解与叙事能力的训练,以及合理运用语言能力与人沟通的技巧等,循序渐进,不断深入,使儿童的语言能力不断提高。
  根据语言训练的内容,大致可以分为以下几个阶段:1、理解能力训练:对于语言前阶段的儿童,应训练其沟通动机、互联注意、关注外界人与物的存在、进行事物匹配与选择的能力;对已初步获得语言的儿童,应从概念形成、言语理解、言语表达等方面入手,扩大词汇量学习。 2、认知能力训练:训练儿童对于大小、颜色的识别、训练其对于基本概念的认知和理解。3、记忆能力训练:训练儿童识记人名、地名、电话号码、周边环境等。4、注意力训练:可进行精细操作、游戏互动、听故事回答问题等。5、语言表达训练:从手势语、象声词到叠声词再到成人语,从容易发音的双唇音(b\p\m)开始,到相对复杂的辅音;从名词、动词的表达,到两词句、三词句、简单句、复杂句、语法的表达训练等。此外,还可以辅助进行一些手部的精细操作能力训练,比如镶嵌板和智力箱等活动。已经有研究表明,儿童的精细操作能力与其发音器官的精细调节能力密切相关,上述训练可以提高儿童的精细操作能力,从而也可能使儿童的发音和语言能力得到改善。
  2.4     家庭训练
  一般来讲,对于自闭症儿童,2~5岁的时期是其掌握口语的基本阶段。自闭症儿童早期的语言障碍不仅严重影响其语言理解和表达能力,还会对他们将来的学习、行为等一系列问题产生负面影响。而语言的运用,更多的是体现在日常生活当中,那么,父母及家庭成员对于自闭症儿童的语言训练就显得尤为重要。对于父母和家庭成员,由于他们往往不具备足够的专业知识,在对自闭症儿童进行语言训练的过程当中,应当需注意以下一些要点:
  2.4.1     从模仿为主逐渐转为社交性语言为主
  最近有研究发现:在一定时期内,儿童仿说能力与其词汇量的发展呈负相关。11~13个月的小儿所获得的词语与成人教授所用的词语相符率高达80%,而到了14个月时,上述符合率下降到38.5%。因此,13个月以后,父母不应单纯教儿童模仿说话,而是鼓励他以交际等其他方式获得新的词汇。根据儿童心理学的理论,儿童的“学舌”并不能算是真正的语言,而真正的语言教育应建立在他们能够理解的基础上。虽然以上研究结论是根据正常儿童所得出的,但是对于自闭症儿童的语言发展仍有重要的参考意义,因此,对2、3岁以上的自闭症儿童不宜再采用单纯模仿的形式进行语言教学,而应当逐渐转换为增强其社交性语言为主的策略。
  2.4.2     改善家庭环境,促进自闭症儿童语言能力发展
  多项研究表明,家庭环境因素对小儿的语言发育起着极为重要的作用。家中房间数多可能会减少小孩与父母同处一室的机会,减少了小儿无意中听见父母谈话的机会,导致小儿学习语言的机会相应减少;由父母亲和祖父母共同照顾的儿童的语言发育进程得分高于仅由父母亲照顾的儿童;在12~18个月期间,母亲花更多时间与小儿共同活动将会使小儿在18个月有较多的词汇量;在核心家庭中,如果儿童的父亲性格内向,则儿童就可能缺少一半的语言刺激;因此,更集中的居住环境、更多的语言和沟通对象、更长的相处时间、更活泼的家庭气氛,对于促进自闭症儿童语言能力的发展,可以起到良好的促进作用。
  2.4.3     调整口语词汇类型,改善说话技巧
  研究表明,随着儿童年龄的增长,其口语当中的名词占总词汇量的比例下降,从24个月的70.4%逐渐减少至35个月的59.5%,而形容词和其他词占总词汇量的比例则从8%增加到14%,增加非常显著,这说明儿童掌握语言的规律是从具体到抽象。通常情况下,“名词—动词”、“动词—名词”结构是儿童最早掌握的短语结构,随后掌握的为 “介词—名词”、“否定词—动词”、“名词—动词—名词”等短语结构,30个月时有90%左右的小儿能掌握基本的短语结构。根据这些规律,我们建议教自闭症儿童说话应从“这是什么(物品、人物)”开始,鼓励他们说出所认识的事物,使他们经历“听—理解—模仿—表达”的过程。
  值得注意的是,教儿童说话时需注意一些技巧,比如语调要夸张、语速宜较慢、发音须清晰,我们称之为“妈妈语”,此外,还应当及时应答和延伸扩展小儿所表达的语言。当孩子儿童主动提问时,也就表示,他的语言发育已经到了一个较高的水平。
  2.4.4     关于训练时间
  一般来说,语言训练时间与训练效果是成正比的,因此,足够、持续、连贯的语言训练非常重要,不管自闭症儿童每周接受正规语言治疗师的训练是多少小时,家长都应当尽量每天抽出30分钟到一个小时的时间进行家庭训练,并对每天的训练内容及孩子的反应做好记录。此外,关于训练时间的分配,则应当根据患儿具体情况调整,一般可以是15-30分钟/次,2-3次/每天。最后,我们应当记住,爱玩是孩子的天性,我们所有的训练,都应当是在玩中教,玩中学,让孩子主动表达自己的需求和想法;我们要做到多鼓励,可以针对孩子的实际表现做出具体、准确和适度的表扬。
  2.5     其他需要注意的问题
  2.5.1     关于干预时机
  自闭症儿童的训练开始得愈早,效果会愈好。一旦孩子被诊断(或怀疑性诊断为有"自闭症倾向"),就要为他提供干预性的训练,因为训练是目前唯一证明有效的语言矫治途径,很难想象会有单一的药物或物理治疗可以提高儿童语言能力。在发达国家和地区,自闭症的孩子多在三岁左右被确诊,因此"3-6岁"一直是专家们建议的最佳训练期,同时也因为这一时期也是儿童大脑发育的重要阶段。实验证明,自闭症儿童若在学前经过训练,他们的智商可以得到明显提高,美国新泽西州大学的有关研究工作于1991年证实了这一点。这一研究甚至表明,自闭症儿童学前阶段接受训练后,其智力发展的潜力超过了正常儿童,因为研究中同样接受学前训练的正常儿童,可以取得好成绩,但几乎不会发生智商的变化。这个测试结果,证明了对自闭症儿童进行早期训练是行之有效的,并说明3-6岁是关键期。但许多个案也证实,即使是超过这一年龄阶段,方法正确的训练也会使患儿有很大改善,放弃训练矫治,孩子的状况只会愈来愈差,只要开始就不会太迟。
  2.5.2     电脑辅助教学
  近几年研究表明“计算机多媒体的介入教学”对自闭症儿童语言及交往能力的发展、问题行为的干预都十分有益。美国学者利用IBM言语观测器研究发现计算机视觉反馈比传统的游戏互动教学在增加声音模仿上更有效,一学期训练中10名有语言的自闭症有9人都明显增加了对计算机发出指令的模仿,无论在家或学校都是这样。计算机辅助教学还可减少其问题行为。Bernarddopitz和同事1999年研究报告指出,无语言的自闭症接受计算机指令反馈后发音比接受人的教授时明显增多;Moore和Calvert研究了14名3—6岁的有少量语言的自闭症儿童后发现,在同样的实验条件下,他们对计算机指令的注意和接受能力明显大于训练者的指令,前者能引起97%的儿童注意,后者是62%,学会的目标名词前者为74%,后者为41%,并有57%的自闭症儿童愿意继续跟计算机学,而拒绝继续跟老师学。这些研究反映出“计算机多媒体的介入教学或辅助教学”的教学模式应在自闭症训练中推广,但必须注意课件的设计要符合他们的特点,同时不能忽略人际互动、情感交流等因素,在这方面我们应加强研究。
  3           结语
  关于“失败”的定义
  对于自闭症儿童语言障碍的训练,如果没有取得我们“预期的效果”,或者说孩子没有从自闭症当中“康复”,我们也不能认为自己和孩子是“失败者”,或者认为孩子在学校及生活中需要“极大的”协助,更不能认为孩子永远无法与人沟通。实际上,即使我们拥有良好的技术,也不断的努力,也许我们仍然不能够让我们的孩子看起来与同龄人毫无差异,如果说“治愈自闭症”只是一个够不够努力的问题,那么许多孩子的家长所付出的巨大努力,早已经足够让他们的孩子“痊愈”了。
  我们看到过许多由家长所写的关于自闭症康复训练的书籍,大部分作者的孩子都从治疗当中获得了明显的进步,甚至有些作者声称他们的孩子已经从自闭症中“康复”。然而事实却是,即使我们使用了先进的方法和技术方案,绝大多数的自闭症儿童还是不会“完全康复”。因此,不能把“康复”或“治愈”看作成功的标准,如果没有“治愈”就认为我们的努力是“失败”的。事实上,几乎每个孩子都会在积极的干预下得到不同程度的改善,这本身就已经足够让我们去继续努力,不断尝试。正如普通孩子当中也有一部分会在人生道路上走得更好,有的也未必能取得“成功”一样,我们不需要拿自己孩子的人生道路去和别的孩子作比较,请更多的关注他的优点,也许这会使我们走得更远,走得更好。
  最后,我们还想表达这样的一个观点:作为家长,我们是孩子取得不断进步的唯一保证,如果我们自己都不能面对现实,也许孩子就会失去本该获得的机会,虽然孩子患有自闭症这一现实会占据你的生活,但不时从这个“疾病诊断”当中走出来,去和外界接触和互动,恢复自己应该享有的生活,是非常重要的。
  请记住这样的一句话:“照顾好自己,一切都会慢慢好起来”。
  参考书目
  1. D.K. Bernstein & E. Tiegerman-Farber, 2002. LANGUAGE AND COMMUNICATION DISORDERS IN CHILDREN. Pearson Education, Inc.
  2. 李宇明(1995).儿童语言的发展.武昌:华中师范大学出版社.
  3. 錡宝香(2009).儿童语言与沟通发展.台北:心理出版社.
  4. 教导有语言障碍的学前幼儿(2012).香港公开大学课程.香港:香港公开大学.
  5. 教导有自闭症谱系障碍的学前幼儿(2012).香港公开大学课程.香港:香港公开大学.
  6. 语言理解和语言表达(2013).自闭症儿童训练指南.香港:协康会.
  7. 自闭症儿童的语言训练(2013).
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