自闭症及亚斯伯格症认识及辅导

自闭症及亚斯伯格症认识及辅导

屏东教育大学   罗湘敏 教授

壹、名称及定义

一、泛自闭症（autism spectrum disorder, ASD）

指美国精神医学学会精神疾病诊断与统计手册第四版广泛性发展障碍下的自闭症、雷特症候群、儿童期崩解症、亚斯伯格症候群、及未分类广泛性发展障碍。但是大多数的专家和家长在使用这个名词时是指自闭症、亚斯伯格症候群、及未分类广泛性发展障碍。 

二、自闭症 (Autism)

（一）我国 [身心障碍及资赋优异学生鑑定標准]中第十二条称 [自闭症指因神经心理功能异常而显现出沟通、社会互动、行为及兴趣表现上有严重问题，造成在学习及生活適应上有显著困难者；其鑑定基准如下：

一、显著口语、非口语之沟通困难者。

二、显著社会互动困难者。

三、表现固定而有限之行为模式及兴趣者。]

（二）我国 [身心障碍等级]中自闭症的定义为 [合併有认知功能，语言功能及人际社会沟通等方面之特殊精神病理，以致罹患者之社会生活適应有显著困难之广泛性发展障碍。]

贰、自闭症及亚斯伯格症的诊断標准和特徵

美国精神医学DSM-IV自闭症的诊断標准

一、具有下列（一）、（二）及（三）各项目中总共六项，且至少具有（一）中两项，（二）和（三）各一项的问题：

（一）社会互动方面本质上的障碍，至少具有下列中的两项:

1、多重非语文行为如视觉注视、脸部表情、身体姿势、及手势以规范社会互动使用方面显著的障碍。 

2、无法发展出符合其发展水准的適当同儕关係。 　

3、缺少主动寻求和其他人分享快乐、兴趣、或成就（如缺少呈现、带来、或指出有趣的事物）。

4、缺少社会或情绪的交互性/互惠性。

（二）沟通方面本质上的障碍，至少具有下列中的一项：

1、 完全没有或迟缓的口语发展（没有伴隨用其它补偿方式的沟通企图，如手势或模仿）。

2、有適当语言能力者，在和其他人开始或维持会话的能力方面有显著的障碍。

3、刻板和重覆的使用语言，或特殊的语言。

4、缺少符合其发展水准、多变化、自发的假装性游戏或社会性模仿游戏。

（三）行为、兴趣、和活动方面有限的、重覆和刻板的型式，至少具有下列中的一项：

1、包括一种或一种以上，在强度和焦点上不正常的刻板和有限的兴趣型式。

2、明显地对特定的、非功能性的常规或仪式不变的坚持。

3、刻板和重覆的动作举止（如挥动或扭动手或手指，或复杂的全身性动作）。

4、持续的沉迷於物体的部份。

二、在三岁以前，至少表现出一项下列领域方面的迟缓或不正常的功能：（1）社会互动；（2）社会沟通方面的语言使用；（3）象徵性或想象性游戏。

三、此障碍无法以雷特症候群或儿童期崩解症加以说明。

二、亚斯伯格症

临床上以无显著的语言或认知发展障碍，但具有类似自闭症的社交互动和有限、固定、重覆的兴趣和活动方面的障碍。一般言，亚斯伯格症的特徵包括（1）缺乏同理心（2）幼稚、不適当、单向的社会互动、缺乏建立友谊的能力，因此造成社会孤立（3）学究式单调的说话 （4）对有限的某些主题以机械记忆的方式强烈吸收，如天气、电视臺的事情、火车时刻表、或地图等，但却少有理解，反映出自我倾向（5）非语文沟通能力不佳（6）笨拙且协调不良的动作和奇怪的姿势。无显著的语言或认知发展迟缓或障碍是亚斯伯格症和自闭症间主要的不同处。

DSM-IV诊断標准

一、社会互动方面本质上的障碍，至少具有下列中的两项:

1、多重非语文行为如视觉注视、脸部表情、身体姿势、及手势以规范社会互动使用方面显著的障碍。 

2、无法发展出符合其发展水准的適当同儕关係。 　

3、缺少主动寻求和其他人分享快乐、兴趣、或成就（如缺少呈现、带来、或指出有趣的事物）。

4、缺少社会或情绪的交互性。

二、行为、兴趣、和活动方面有限的、重覆和刻板的型式，至少具有下列中的一项：

1、包括一种或一种以上，在强度和焦点上不正常的刻板和有限的兴趣型式。

2、明显地对特定的、非功能性的常规或仪式不变的坚持。

3、刻板和重覆的动作举止（如挥动或扭动手或手指，或复杂的全身性动作）。

4、持续的沉迷於物体的部份。

三、此障碍导至在社会互动、职业、或其他重要领域功能方面临床上显著的障碍。

四、没有临床上显著的一般性语言迟缓（如两岁时会使用单字、三岁时会使用沟通的语句）。

五、在认知发展或符合適当年龄的生活自理、適当行为（除了社会互动）、及儿童对环境的好奇方面，没有临床上显著的迟缓。

六、此障碍无法符合其他特定的广泛性展障碍或精神分裂症。

参、自闭症和亚斯伯格症的比较

虽然亚斯伯格症已经正式的列入ICD-10和DSM-IV中, 但是几十年来研究者对亚斯伯格症和自闭症及高功能自闭症间的区别有不同的论点, 目前仍没有定论. 但也有学者指出自闭症和亚斯伯格症的差别,

一、自闭症和亚斯伯格症的比较

McLaughlin-Cheng (1998) 指出亚斯伯格症患者在认知功能和適应行为方面都较自闭症患者表现好. 两者间的能力比较如下表:

亚斯伯格症和自闭症的比较

二、高功能自闭症（HFA）和亚斯伯格症（AS）的比较

l           有些研究者认为AS是高智商和/或语言能力良好的自闭症、相当轻微强迫或社会问题的自闭症、无法符合所有自闭症诊断標准的非典型自闭症、甚至有精神人格障碍的个案。

l           虽然亚斯伯格医生认为自闭症和亚斯伯格症是非常不同的状况，因为有明显的差异，许多研究者认为这两种状况在同一类问题的连续分佈上，彼此间只有本质上的差异。近来有些高功能自闭症和亚斯伯格症认知能力的研究结果显示两者的区别混淆不清。有些研究指出两者在智力方面没有差异；其他研究则发现亚斯伯格症的非语文智商较高；也有研究指出亚斯伯格症的语文智商较高。也有人认为虽然自闭症和亚斯伯格症在智能方面有一些不同处，但这些可以被视为类似高功能自闭症和低功能自闭症间的差异一样，將亚斯伯格症当作一种轻微型式的高功能自闭症。

三、个案介绍

虽然不同自闭症者的问题有很大的差异，要视年龄、智能、语言和其他技能而定，但自个案间也有许多相似处。下面的个案史描写了一个典型的发展模式。

（一）背景

小强一直到十六岁大时才被诊断为亚斯伯格症，之前他被多次转介去看教育心理家和儿童精神医生，主要是因为他的不良的人际关係和学业方面的困难。心理评量的结果一致显示他有平均以上的智商以及同年龄的阅读、拼字、和数学技巧。过去他的家人也做过家庭治疗，但对他的行为没有什么影响。

（二）发展史

小强是个非常乖的婴儿，他的早期发展都正常。他似乎非常喜欢独自一个人，而且不特别喜欢被逗弄，但被抱或骚痒时他也会有反应。他会看他的父母也会对他们笑，但比他的兄姊们要少的多。他在九个月大时出现单字，在三岁时已经有非常复杂的字汇了。他非常沉迷地图和火车並且不停的谈它们。他被认为非常聪明，但他的母亲记得要他谈其他的主题是多困难的事，而且他也无法参予一般的交谈。

他的母亲也想到小强较能理解说话的表面语意。有一次要让他安静，她留下纸和水彩，要小强画汤姆士火车头。当她回来时，她看到纸仍是空白的，但是所有的玩具火车上都是水彩。

当小强大些时，他的行为变得更有问题，在他五岁前，因为他的捣乱行为而被两家托儿所拒收。他在小学的前两年被形容为 ‘梦魘’，他的母亲也不断的因为他某些新的恶行而被请到校长室。七岁时，教育心理家建议將他转到较小和较有结构的学校。虽然没有朋有，但是小强在那儿还不错，他的班级导师利用他阅读和数学方面的技能，鼓励他帮助能力较差的同学。

在六岁大时，小强开始收集和玩 ‘汤姆士火车头’ 轨道组的玩具，在这之前他没有过模仿或想像的游戏。他可以一个人玩这组玩具几个小时，並且表演出书本或录影带里面复杂的情节。偶而他会让其他的儿童一起玩，但是他们必须完全照著他的指示玩，否则游戏就必须重新来过。大约这个时候，他可能有自闭症的问题首次被提到，但是他的小儿科医生不这么认为，因为他有复杂的假装性游戏行为和良好的会话技能（小强告诉医生所有他看过有关 ‘汤姆士火车头’ 的书）。

他对 ’汤姆士火车头’ 的强迫行为渐渐的消退，但对火车的兴趣持续著。小强特别迷恋火车內部的灯光系统，周末时，他会坚持坐不同路线的火车並將所有的灯光拍照，他对火车路线和地图也有非常丰富的知识。从七岁起，每年的圣诞节或生日，他都要求买地图或有关地图的书。

在社交上，他仍然是非常孤立的儿童，他缺乏思考的批评或行为常常会伤害到家人。在公开场所，他会大声评论别人的外貌，尤其是对过重或有肢体障碍的人。他不瞭解为何这些评论会被视为攻击，他坚持 ‘那些都是正確的’。他从没表现过、从没被看过、或给过其他人安慰，他似乎是无法理解别人的感受。有一次，他和母亲在厨房吃三明治时，他的母亲突然昏倒，而他在吃完三明治后才叫他的姊姊来帮忙。

当小强上高中时，情况变得更有问题。他没有朋友，被欺负並且常被同学设计，同学们可能嗾使他在集合时走到校长处或叫他从楼梯上向下面的老师丟下袋子，他会完全照著同学的要求去做。他和老师间一直有问题，可能是因为他缺乏组织、迟到、无法照老师的要求带正確的书或设备到学校、以及他不规律的做作业方法。他对老师的外貌做大声和个人的批评、或在上课中糾正老师等行为倾向导致许多抱怨。由於他非常笨拙又不懂团体比赛规则，因此运动对他是很大的问题。但他在数学、法语和德语方面的表现非常好。

隨著时间过去，他变得更焦虑、抗拒上学、更退缩、和更多时间单独留在自己的臥室內。他的母亲开始担心他可能发展成精神分裂症（她自己的哥哥有精神分裂症），他的老师则担心小强无法通过年底举行的测验。

肆、高功能及亚斯伯格症青少年在社会互动的问题

l           仍会有明显的社交问题，有些人在一般社交上会有改善，但有些人会更固著於自己有限的兴趣而更少和同儕互动（除了有共同兴趣的同学）。

l           社会互动的判断和功能较同儕有显著问题。

l           主动互动但缺乏適当互动技巧，因此容易被同儕排斥或霸凌。

l           较会面临或感受到生活中困恼事务。

l           有些人情绪较易激动、社会退缩。

l           较会有悲观、失败倾向的想法。

l           较会出现焦虑、社交恐惧、忧鬱、或强迫行为（想法和动作行为）。

伍、辅导方面的建议

一、入学前

l           做好转衔工作，和家长及国中教师充份沟通，瞭解学生的身心特质（社会互动、沟通、固著行为、感官敏感、学习优弱势、兴趣等）

l           瞭解曾使用过的有效融合策略

l           瞭解可能诱发学生情绪/行为问题的原因（环境刺激、处理方法），可以擬定一些问题或调查表，了解学生感官问题，以便应用、处理及减少负面影响。

l           瞭解处理学生情绪/行为问题的有效策略（环境刺激策略、社交技能和沟通训练、奖赏/处罚方法）

l           瞭解其他专业的处置的方法和注意事项（如药物、心理治疗）

l           瞭解家庭的功能、態度、需求和资源。

l           校內团队行政和教学方面具体的分工、协调和合作职责

二、入学后

l           教师宜採接纳、关心、支持的正向態度，建立良好的师生关係。

l           建立一个接纳的教学环境，让同学瞭解自闭症/亚斯伯格症学生的身心特质，避免同学嘲弄或排斥，协助並鼓励同学们和自闭症儿童建立朋友关係，如学伴制。

l           使用清础，明白的语言和视觉提示说明（图表、关係图、文字），明確说明，教导和规范可接受的行为和不被接受的行为。

l           针对可能诱发学生情绪/行为问题的原因，预做预防策略以避免学生调適上的困难而產生困惑、焦虑或行为问题。

l           利用学生的特质和能力或学习优势、偏好或兴趣进行教学或延伸教学活动，促进学生的参与和同儕的接纳和肯定。

l           提供可以放鬆的机会、地点和活动，如教室內或其他处室。教导学生碰到挫折或问题时寻求协助的表达方法，並適时表达（教师也要注意或主动问学生），得到教师同意后，可到適当地点做其他事先允许的活动。

l           提供机会让自闭症儿童可以和有適当社会行为的人做有意义的接触，机会包括：安排参与分享的学习、在教室外安排同儕一起活动、安排多位同儕避免只依赖某一位同儕、安排同儕个别指导、安排高年级的同学协助、安排放学后的课外活动等。

l           学校身心障碍团队共同和家长擬定个别化教育计画，除了学习和行为目標外，也要考虑必要的评量方式调整。

l           学生若有服用药物，请和家长联络，知道药物是针对什么问题、服用时间、药效持续时间、及可能的副作用。並观察学生服药前和服药后的行为改变，以作为是否继续服用、增减剂量、或改变用药的参考。

三、一般教学建议

（一）利用视觉协助方法和策略

许多自闭症学生复杂的语文理解、抽象思考、社会认知、沟通、和注意等方面却有困难。图画和书写的线索通常能够帮助自闭症学生学习、沟通和发展自我控制。视觉协助和符號的范围从简单到复杂、从具体到抽象。其分佈从实物或情境、模擬、彩色照片、彩色图片、黑白图片、图案、到图画符號和书写语言等。视觉协助能用来（1）组织学生活动，如日课表、活动检核、日历等；（2）提供指令或教学，如班级作业、特定工作或活动的指导卡、新讯息的图片和文字教学；（3）协助学生了解环境组织，如物体、容器、標誌、图表等的命名；（4）提示適当行为，如班规；（5）教导社会技能，如用图画社会故事说明社会情境；（6）教导自我控制，如用图片提供適当行为的暗示。

（二）教学活动：提供多样、適当的发展和功能性活动、经验、和教材让学生能够参与有意义的学习。

1、 教学活动应：

（1）增加反应机会；（2）吸引人和有趣的；（3）促进学生主动参与；

（4）先注重基础技能，再学习较复杂技能；

（5）提供多重机会练习个别化教育计画中的技能；

（6）儘量將活动融入不同场所（家、学校、社区）中持续性和例行性的活动中。

2、活动应依据学生个别需求和要教的技能，而採用多元的教学方式，如一对一教学、小团体教学、学生主动互动、教师引导互动、游戏、及同儕介入教学等。

3、当方案採用多种不同方法时，个别化教育计画的目標和教学方法应彼此相容和互补。

4、教学活动应对不同年龄、能力、和学习风格的学生做適当调整。

5、每日的教学应符合学生个别的沟通需求。

（三）严重问题行为处理：正向行为支持和功能性行为评量处理严重问题行为。

1、方案提供完整学校行为系统，包括：

（1）在所有教学场所中適当行为的明確期望；

（2）用回应方法处理行为；

（3）建立危机处理的策略；

（4）提供教师和职员行为处理策略的训练。

2、对持续性问题行为採取功能性行为评量並据此擬定介入计画。

3、採用多元的（直接观察、功能性分析、量表和晤谈）功能性行为评量。

4、功能性行为评量確认影响问题行为的立即的（如要求某一工作）和稍远（如不良的睡眠习惯）的因素。

5、功能性行为评量可確认问题行为的一项或多项功能。

6、採取环境调整以预防或降低问题行为的发生。

7、行为处理应包括替代性和適当技能的教学（如沟通、社会或自我调整技能）。

8、处理行为应採正面的支持和策略。

9、行为处理计画专注长期结果（如交新朋友、参与课外活动）。

（四）其他问题的处理策略

1、语言问题：说出不相关的评论、打断别人说话、谈论同一主题和强迫他人谈论、难以理解复杂语言、遵循指令、和理解具多种意义的文字內容。

处理策略：利用四格漫画教导与特定问题相关的谈话技巧、教导適当的公开评论、教导学生有困惑时寻求协助、教导小团体情境的谈话技巧、教导有关谈话时轮流/何时回答/打断/或改变主题的规则和线索、將谈话录音或录影、解释曖昧和有双重意义的字句、鼓励学生不懂时会要求重复/简化或写下教学內容、教学时適度停止並看学生是否了解、口语问题的数目在学生可处理的程度、观看录影带以发现学生非语文的表达及其意义。

2、固一性问题的处理：对將要发生的改变儘可能让学生有准备、用图片/课表/和社会故事指出即將发生的改变。

3、社会互动的问题：难以了解社会互动的规则、可能很幼稚、理解表面语意、难以理解别人情绪、缺乏变通、保持社会距离问题、难以理解「未写出的规则」及一旦学得后可能僵硬的应用、缺乏察觉个人空间。

处理策略：提供明確的行为期待和规则、明確教导社会行为规则、藉由社会故事/示范和角色扮演教导学生如何社会互动、教同儕对自闭症学生社会互动问题如何適当回应、运用同儕作为线索指出如何去做、鼓励合作游戏、在下课和午休时提供必要的督导和支持、在非结构的时间运用友伴系统协助自闭症学生、教导学生如何开始/维持/结束游戏、教导弹性/合作和分享、教导学生如何监控自己的行为、建立社会技巧团体提供特定技巧直接教学的机会並讚赏实际的行为表现、教导放鬆技巧並提供场所放鬆、示范和练习適当的个人空间。

4、有限兴趣的处理策略：限制固执的討论和问问题、建立明確的班级期望但也提供学生机会追求自己的兴趣、將学生的兴趣融入和扩充到教学活动中。

5、专注的问题：经常离开活动、分心、可能没有组织、难以维持注意力。

处理策略：教师提供经常性的回馈和引导、將作业分成小部份、利用视觉组织物/语意图/大纲、提供限时工作时段、减少家庭作业、安排前排座位、运用非语文线索要求注意。

6、缺乏组织技巧的处理策略：使用个人课表和行事历、作业清单、帮助学生使用「要做」清单和检核表、將图卡放置於个人置物柜/箱中提示作业。

7、动作协调问题的处理策略：安排健身活动而非竞赛活动、减少书写的长度或提供较长时间让学生做作业、提供较长考试时间、用电脑替代书写作业。

8、学业问题：平均或平均以上的智能、回忆事实能力良好、解决问题/理解/抽象概念的困难、认字和阅读较早但难以理解、可能算数不错但应用题不好。

处理策略：不要因为学生能重述提到的事情就假设他已理解、在说明新的概念或抽象事情时儘可能具体些、儘可能运用活动方式教学、运用图表组织如语意图、工作分为细小步骤或以其他方式呈现、提供直接教学和示范、必要的实例演示、利用大纲帮助学生记重点和组织分类相关资料、避免语文超载、注重学生优势、不要假设学生已理解他能读的，要检查他是否瞭解、提供额外的教学和利用视觉支持方法。

9、情绪弱点/问题：可能在因应学校社交和情绪要求方面有问题、由於缺乏弹性容易有压力、容易焦虑、常有低自尊、可能难以容忍错误、容易忧鬱、可能会有生气和暴怒。

处理策略：提供正向讚赏和告诉学生所做对的事、教学生如何寻求协助、教学生因应困境和处理压力的方法如鬆弛策略、运用演练、提供选择的经验、帮助学生理解自己行为和其他人的反应、教育其他学生、运用同儕支持如友伴系统和同儕支持网络。

10、感官敏感问题：最常对声音、接触敏感、但也可能对味道、照明亮度、顏色、气味敏感；噪音敏感如突然、未预期的声音如电话声和警报声；持续的高频噪音；困惑、复杂或购物中心的多重声音等。

处理策略：知道学生能接受的正常、过多或过少的听觉和视觉输入；將刺激维持在学生可接受的程度；儘可能避免会导至不安的声音；用音乐掩盖某些声音；减少背景噪音；如果噪音或反应太强烈可使用耳塞；教导和示范鬆弛技巧以转变和降低焦虑；提供安静角落和机会；安排没有困扰学生感觉刺激的独立工作区。

四、家庭参与和支持：在擬定和实施个别化教育计画过程中，家长应被尊重且是团队伙伴。

1、支持家长和家庭成员主动参与其子女持续的评量和教育过程。

2、通知家长有关教育和服务选择的范围。

3、方案要能觉察和尊重家庭的文化、语言、和教养方式。

4、方案应提供”家长諮商和训练”的服务，以便：

（1）提供家长有关儿童发展的资料；

（2）协助家长瞭解其子女的需求；

（3）协助家庭和学校间的协同共事；

（4）支持家庭的行为管理；

（5）加强家长习得技能以支持其子女个别化教育计画的实施。

5、提供家长和其他支持性团体的家长和专业人员定期的会面机会。

6、定期提供家长有关其子女进展的情况。

7、协助家长从其他机构获得服务和社会福利等。

参考书籍

王美惠、黄慈爱、杨蕢芬（2003）。自闭症儿童社会情绪技能训练。臺北：心理

陈质采、龚万菁译（2006）。Linda A. Hodgdon（2002）原著。自闭症行为问题的解决方案—促进沟通的视觉策略。台北：心理

杨宗仁、张雯婷、江家荣合译（2003）。Schopler, E. （1995）主编。自闭症者家长实战手

（Parent survival manual: A guide to crisis resolution in autism and related developmental disorders）。臺北：心理。

杨宗仁译（2004）。Leicester City Council Education Department & Leicestershire County Council Education Department合著（1998）。亚斯伯格症者实用教学策略『教师指南』（Asperger syndrome—practical strategies for the classroom: A teacher’s guide）。臺北：心理。

应小端译（民88）。星星的孩子。臺北：天下