儿童孤独症的临床特征及矫正模式

儿童孤独症（（autism）又称自闭症，是一种广泛性发育障碍。13；}年，Ka

er首次将孤独症作为一种诊断分类提出。他报告了11个患有此症的儿童，其共同表现为：从婴儿期开始很少与人交往，极端孤僻，语言发展迟滞，缺乏交际语言，重复简单活动，要求环境中的刺激保持原样，行为刻板，缺乏想象。Ka

er将这类患儿命名为婴儿孤独症（infantileautism）。

一、儿童孤独症的临床表现及诊断

Rutter（1978）描述了孤独症儿童表现的三方面的基本临床症状。

1.社会交往障碍

许多学者都认为，社会缺陷是孤独症的核心症状。通常，这类儿童不愿与他人交往，喜欢孤独，若与人交往，也把人当做物体对待。孤独症儿童的父母在儿童出生后1一2年内常没有注意到儿童有什么问题，虽然他们也模糊意识到有些不同，但他们往往认为儿童很“乖”。社会交往障碍在早期的表现为：

①缺乏社会性微笑。孤独症儿童对声、光做微笑反应，对抚养者没有微笑反应。

②不表现分离焦虑和对陌生人焦虑。孤独症儿童很少看母亲的脸，与母亲没有目光接触，母亲离开时不哭，对熟悉的家人没有愉快反应，对陌生也没有焦虑反应。

有些儿童在出生后1一2年内症状不明显，但3岁前发生退行，先前获得的能力消失，开始出现典型症状。经过治疗，其症状将有所改善，但多数预后效果很差。Ka

er对96名孤独症儿童进行追踪研究，发现即使是11名预后较好的成功者，成年后仍避免与人约会，建立亲密关系，在社会适应方面仍存在问题。

2.语言发展障碍

语言发展障碍是孤独症患者最常见也是最严重的症状，他们不用语言交际，其表现为以下几种形式：

①沉默不语或极少讲话。50%的孤独症儿童从未有过功能性的言语。有些患儿一直不会讲话，也有些儿童两、三岁前曾有表达性语言，后逐渐减少甚至完全消失。

②言语运用能力缺损。不能主动与人交谈，不理解、也不能对语言作出反应。

③刻板重复的言语或模仿性言语。反复使用学会的一、两个词。有的儿童反复重复电视中播放的天气预报、电视广告。

④缺乏非语言交往。不能用手势、姿态及面部表情表达其需要和要求，没有声调变化。

3.兴趣范围狭窄，表现刻板、僵化的行为方式。

①对环境倾向于固定不变。若环境发生变化则表现出烦躁不安，吵闹。他们对环境中的微小变化都很敏感。

②特殊的兴趣和非同寻常的游戏方式。孤独症儿童对一般儿童的游戏没有兴趣，多数患儿喜欢旋转的物体，喜欢重复地把玩具摆放成一排或收集特殊形状的物体。

③刻板、重复行为。有些儿童有仪式性行为，还有些儿童依恋于某一特殊的物体，一旦物体被拿走便会强烈抗议。有些儿童有自伤行为或攻击他人的行为。

除上述三方面的症状外，多数学者认为孤独症儿童有认知发展障碍。在早期，孤独症儿童被认为是有特殊能力的（Ka

er，1943），但现在的研究估计，60%的孤独症儿童的IQ低于50，20%的儿童IQ在50-70之间，另外20%的IQ为70或以上（Ritro&Freeman，1978）。由于孤独症儿童不能合作或语言发展障碍，通常的智力测量难以进行。有些孤独症儿童表现出特殊能力，如有些孤独症儿童对诗、名字或空间关系有非凡的记忆力，能记住微小事物及细节，甚至能回忆出这些事情写在书上的第几页。也有些儿童有音乐才能。

孤独症的临床症状主要表现为上述几方面，目前在国外对孤独症症状的检查方面有两个量表应用较广。一个是由家长或抚养人使用的孤独症行为评定量表（AutismBehav-iorChecklist），另一个是由检查者使用的儿童孤独症评定量表（ChildhoodAutismRat-ingScale）

二、儿童孤独症的治疗模式

1.药物治疗

孤独症是可能由各种病因造成的一种行为症状。从行为及生物学研究得到的大量证据表明，孤独症有神经生物学方面的病因，但目前尚未找到特殊的生物学指标。由于目前对孤独症原因的了解尚不足，在治疗孤独症时，没有一种单一的方法被证明是有效的，也尚未有一种药物被认为是首选的有效药，因此，在对孤独症患者实施药物治疗时，需注意以下原则：

①药物的选择要在诊断的基础上进行。

②药物治疗应针对严重的行为问题或情绪障碍。

③要让父母或抚养者了解进行药物治疗的原因、可能的疗效以及副作用，因为家长对使用药物的态度以及与医生的合作都是很重要的。

④药物治疗不是唯一的干预方式，应与心理社会、行为以及特教干预相结合。

⑤选择合适的药物需对个体的情况（包括近期机能、家族史、用药史）有全面综合的了解。

⑥如果患者在4周内对药物没有反应，以后也可能不会有反应。对有疗效的药物治疗应进行2一6个月，然后停1一2个月，以评估是否需要继续使用、是否对成长变化产生影响以及是否导致运动困难等副作用。

目前治疗孤独症的药物主要包括：①抗精神药物，其中较常用的是氟呱吮醇和氯丙嗦。②兴奋剂，用于减少冲动行为，改善注意范围，包括右旋苯异丙胺、利他林和cylerto③镇静剂。④其它药物，如氟苯丙胺、铿盐、维生素等。

2.心理动力学方法

有学者认为，孤独症儿童处于疾病状况是由于父母缺乏情感反应，没有形成正常的母婴纽带。Zaslow等人于60年代提出一种治疗儿童孤独症的方法一一Z过程治疗。他们认为，孤独症儿童没有形成两种基本的生存成长的情感纽带，其一是身体接触—形成亲密关系和基本信任所必需的条件。其二是目光与脸的接触—形成复杂情绪、认知及社会性行为导向以及整合和集中所必需的条件。·用Z过程治疗时，常用的方法是把儿童紧紧抱住，使其目光与治疗者的脸相对。

心理动力学的观点认为，母亲以退缩、拒绝、敌意的态度对儿童反应，孤独行为正是儿童适应这种冷漠无情环境的一种方式（Bettelheim，1967）。心理动力学的治疗方法重点在于建立一种环境，儿童不需以自闭行为问其父母表示敌意，治疗者完全接受、理解儿童，如果儿童最终看到环境不是敌意的，其行为便可能有所改变。

3.行为矫正

行为主义把孤独症看作一种行为，因此行为矫正寻求一种促进可观察、测量的行为的改变。其目的是改善儿童的自我控制，通过在各个领域扩充个人技能和能力提高其独立性。行为主义者认为儿童发展中最重要的内容是行为获得和对刺激功能的理解。所谓刺激的功能是指刺激环境对儿童的意义，如对二级强化物的理解。因此，分析影响行为获得和刺激功能的变量，通过强化可以增加丧失的行为，减少过度行为。行为治疗可分为以下几个步骤。

①建立治疗目标。目标要具体、详细，考虑到达到这些目标所必需的每一基本要素。目标还应具有可操作性，要考虑儿童的能力、资源条件以及环境的现实性。

②确立靶目标。在各个行为领域中，选择优先发展的领域作为行为的靶目标。通常首先选择对个人生活或他人生活有危害的一两个行为作为靶目标。

③分析影响行为的变量。在所有阶段均进行客观测量，以使治疗者知道治疗是否对儿童的行为有影响。

④利用中止、暂停技术以及过度矫正（overcorrection）等方法，进行强化，减少破坏行为，获得新行为和对环境刺激功能的了解。

研究表明，孤独症儿童经过行为治疗能学会一些社会适应能力，其适应不良行为有所改善。根据孤独症的不同症状，行为治疗重点放在促进社会化以减少非适应行为和语言发展训练两方面。

①改变非适应行为，促进社会化

着重针对孤独症儿童弄乱东西、自我刺激、发脾气、自伤、攻击及刻板行为。有些行为训练计划采取放松训练的方法。针对不同儿童，其放松训练包括按摩患儿僵硬的部分，然后运动或旋转四肢，使关节放松，培养松懈能力。也可以先让儿童做大运动量的身体运动，使其肌肉处于高度紧张状态，然后让他尽量放松，体验松驰的感觉。实践证明·放松训练有一定疗效（林薇，1995`

②语言发展指导

语言发展障碍是孤独症儿童普遍存在的问题，语言治疗的模式在60年代注重形式，7。年代注重内容，到80年代发展到考虑语言的使用。治疗者应从如何安排环境使儿童产生交流愿望、想要交流人手。语言治疗包括以下几个步骤：

a.对患儿进行语言评估。

b.在评估的基础上，与父母、教育者讨论儿童言语技能发展的潜能，制定治疗的短期和长期目标。

安排适当的情境诱发儿童的言语交流。其中游戏情景及日常生活情景被认为是最有效的两种情景。

4.家庭参与治疗

家庭系统理论的观点认为，每个家庭都是独特的，在家庭中每个家庭成员均影响家庭的所有方面，同时也被所有其它成员所影响，被整个家庭所影响。在对孤独症儿童进行治疗前，专家要考虑家庭的需要特点、价值观一资源以及家庭中的各种特点影响家庭对孤独症的反应等。因此，在治疗过程中，既要训练儿童，又要训练家长及其他家庭成员。使父母参与训练，可以培养他们的信心和技能，在干预未来的问题方面有作用。同时，父母直接参与，会努力解决自然环境中的问题，消除或减少从人工治疗情景到自然家庭情景的过渡所带来的问题。

家庭治疗主要有两种模式，一是反映性（reflective）模式，强调父母的认识方面，使其理解和接受几童的情感。这一模式主要从增强父母交往技能以及改善父母对自己、对儿童的行为和对父母与儿童相互作用的觉察能力。另一种是行为模式，强调亲子相互作用和行为管理的原则与技术。教父母改变儿童的环境以及父母对儿童的行为反应，从而影响儿童的行为变化。

5.教育治疗教育治疗是孤独症的主要治疗方法之一它不是使用某种单一的治疗技术，而是一种综合的治疗训练课程。教育治疗的重点是教孤独症儿童学会有用的生活技能，其中包括社会相互作用、自我保护能力和日常生活技能三个方面。

①社会相互作用的技能

与他人形成相互关系有困难是孤独症的核心症状，他们不能像多数人那样，通过各种日常生活经验获得社交能力，必须为他们提供指标课程。基于发展理论和行为理论，治疗严重发展障碍的课程包括7个阶段：

a.社会相互作用的准备阶段。训练目光接触以及对他人的注意。

b.探索性游戏阶段。鼓励儿童探索物体。

c.单独游戏阶段。塑造适当的游戏行为，鼓励儿童模仿教师的行为。

d.平等游戏阶段。教师安排平等游戏情景，鼓励儿童互相接近。即使不能合作，但要分享一组玩具。

e.指导性合作游戏。学习与教师、其他成人、同伴共同参与游戏。

f.同伴游戏。在社会情景中，学习与他人相互作用，如学习轮流游戏、遵守规则等。

g.利用社区资源。学习认识邻居，使用社区设施，学会用钱、电话以及在公共场所的行为。

②自我保护的技能

教孤独症儿童学会识别和对危险情景特别是威胁生命的情景做出恰当的反应。一些常见的自我保护技能包括：不让异物进人眼、耳、鼻、口；离开火炉；不能弄电线及插座；拔打紧急求助电话；小心拿锋利的物体；识别和遵守安全标志；过马路注意来往车辆等。

③日常生活技能

教孤独症儿童基本的日常生活技能，其中包括：饮食起居；保持家中环境整洁、愉J决等。孤独症的教育属于特殊教育，在教育训练过程中应特别注意个别化。由于患儿概括能力差，因此在选择教育环境时应特别注意选择典型的环境，在该环境中使用的技能在其它环境中也能使用。另外，必须将任务分解，制定详细的计划和步骤，采取小步走原则，逐步达到制定的目标，直到患儿学会并固定下来为止。教育训练开始的年龄越小效用越好。

三、未来的趋势

关于孤独症的研究和治疗，目前已不再停留在某一单一的模式。从目前状况看，孤独症的治疗有以下几方面发展的趋势。

1.早期干预。一些研究发现，儿童在3岁前接受治疗的效果要好于3岁以后。

2.家庭参与治疗。如前所述，儿童与父母在一起的时间多，父母参与治疗儿童每天可得到更长时间的干预，同时，可以动用家庭潜在资源，共同对儿童施加影响。

3.强调实用技能的培养和训练。在教育训练中，首选的治疗目标是基本生存技能的掌握，因而应特别注意使儿童日常生活环境结构化，最大限度地增大学习机会。

实践证明，只有多学科、多种治疗方法相结合以及与儿童有关的多方人员的配合，才能使治疗有效。