儿童感觉统合能力发展评定量表

姓名: 性别: 出生日期: 测试日期: 编号:
亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展,与大脑和身体运动神经系统的发展有关,要提高学习成绩与效率,必需先了解儿童的脑及生理的发展,为此我们设计了下面问卷,请家长根据儿童最近半年的表现认真填写.填写方法:根据儿童的情况在"从不【5】","很少【4】","有时候【3】","常常【2】","总是如此【1】"画圈.题中所说的情况只要有一项符合就算.
儿童主要的问题或困难:
(一),
从不
很少
有时
常常
总是
特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施,而不会晕
5
4
3
2
1
喜欢旋转或绕圈子跑,而不晕不累
5
4
3
2
1
虽看到了仍然碰撞桌椅,旁人,柱子,门墙
5
4
3
2
1
行动,吃饭,敲鼓,画画时双手协调不良,常常忘了另一边
5
4
3
2
1
手脚笨拙,容易跌倒,拉他时仍显得笨重
5
4
3
2
1
俯卧地板和床上,头,颈,胸无法抬高
5
4
3
2
1
爬上爬下,跑进跑出,不听劝阻
5
4
3
2
1
不安地乱动,东摸西扯,不听劝阻,处罚无效
5
4
3
2
1
喜欢惹人,捣蛋,恶作剧
5
4
3
2
1
经常自言自语,重复别人的话,并且喜欢背诵广告语言
5
4
3
2
1
表面左撇子,其实左右手都用,而且无固定使用哪只手
5
4
3
2
1
分不清左右方向,鞋子衣服常常穿反
5
4
3
2
1
对陌生地方的电梯或楼梯,不敢坐或动作缓慢
5
4
3
2
1
组织力不佳,经常弄乱东西,不喜欢整理自己的环境
5
4
3
2
1
(二),
对亲人特别暴躁,强词夺理,到陌生环境则害怕
5
4
3
2
1
害怕到新场合,常常不久便要求离开
5
4
3
2
1
偏食,挑食,不吃青菜或软皮
5
4
3
2
1
害羞,不安,喜欢孤独,不爱和别人玩
5
4
3
2
1
容易粘妈妈或固定某个人,不喜欢陌生环境喜欢被搂抱
5
4
3
2
1
看电视或听故事,容易大受感动,大叫或大笑,害怕恐怖镜头
5
4
3
2
1
严重怕黑,不喜欢在空屋,到处要人陪
5
4
3
2
1
早上懒床,晚上睡不着,上学前常拒绝到学校,放学后又不想回家
5
4
3
2
1
容易生小病,并生病后不想上学,常常没有原因拒绝上学
5
4
3
2
1
常吸吮手指或咬指甲,不喜欢别人帮忙剪指甲
5
4
3
2
1
换床睡不着,不能换被或睡衣,出外常担心睡眠问题
5
4
3
2
1
独占性强,别人碰他的东西,常会无缘无故发脾气
5
4
3
2
1
不喜欢和别人谈天,不喜欢和别人玩碰触游戏,视洗脸和洗澡为痛苦
5
4
3
2
1
过分保护自己的东西,尤其讨厌别人由后面接近他
5
4
3
2
1
从不
很少
有时
常常
总是
怕玩沙土,水,有洁癖倾向
5
4
3
2
1
不喜欢直接视觉接触,常必须用手来表达其需要
5
4
3
2
1
对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈
5
4
3
2
1
听而不见,过分安静,表情冷漠又无故嬉笑
5
4
3
2
1
过度安静或坚持奇怪玩法
5
4
3
2
1
喜欢咬人,并且常咬固定的友伴,并无故碰坏东西
5
4
3
2
1
内向,软弱,爱哭又常会触摸生殖器官
5
4
3
2
1
(三),
穿脱衣裤,纽扣,拉链,系鞋带动作缓慢,笨拙
5
4
3
2
1
顽固,偏执,不合群,孤僻
5
4
3
2
1
吃饭时常掉饭粒,口水控制不住
5
4
3
2
1
语言不清,发音不佳,语言能力发展缓慢
5
4
3
2
1

懒惰,行动慢,作事没有效率
5
4
3
2
1
不喜欢翻跟斗,打滚,爬高
5
4
3
2
1
上幼儿园,仍不会洗手,擦脸,剪纸及自己擦屁股
5
4
3
2
1
上幼儿园(大,中班)仍无法用筷子,不会拿笔,攀高或荡秋千
5
4
3
2
1
对小伤特别敏感,依赖他人过度照料
5
4
3
2
1
不善于玩积木,组合东西,排队,投球
5
4
3
2
1
怕爬高,拒走平衡木
5
4
3
2
1
到新的陌生环境很容易迷失方向
5
4
3
2
1
(四)
看来有正常智慧,但学习阅读或做算数特别困难
5
4
3
2
1
阅读常跳字,抄写常漏行,写字笔划常颠倒
5
4
3
2
1
不专心,坐不住,上课常左右看
5
4
3
2
1
用蜡笔着色或用笔写字也写不好,写字慢而常超出格子外
5
4
3
2
1
看书容易眼酸,特别害怕数学
5
4
3
2
1
认字能力虽好,却不知其意义,而且无法组成较常的语句
5
4
3
2
1
混淆背景中的特殊圆形,不易看出或认出
5
4
3
2
1
对老师的要求及作业无法有效完成,常有严重挫折
5
4
3
2
1
(五),
对使用工具能力差,对劳作或家事均做不好
5
4
3
2
1
自己的桌子或周围无法保持干净,收拾上很困难
5
4
3
2
1
对事情的反应过强,无法控制情绪,容易消极
5
4
3
2
1
评定结果:
原始分
标准分
前庭失衡

触觉过分防御

本体感失调

学习能力发展不足

大年龄的特殊问题

感觉统合综合评定:
属感觉统合
度失调