脑性麻痹儿童的写字训练与辅具运用二

    功能性书写的其它考虑

    要能形成功能性的书写，所需具备的能力是更多更复杂的，除了已有基本的生理与技巧的准备外，要能形成具沟通目的之书写，尚需考虑的因素有：

    书写的范围，包括:

    1.可由记忆中书写一些数字、符号、注音等。

    2.仿写，由相似的字型中，继续再产生更多的数字、字，形式有：

    A.平面(近距离)的仿写：可由相同平面或同一张纸上仿写。

    B.三度空间(远距离)的仿写：可由垂直面来仿写，如抄写黑板的字。

    3.听写：更高层的书写能力，整合听觉和动作反应，而不需要靠视觉，如听写自己的名字、地址、电话等。
    4.作文：能将片段或句子组合起来，包括认知的理解、整合、准备计划、句子的产生及校正等过程。这是一个复杂的整合，需要运用语言、认知和感觉动作技巧等能力。

    可辨视度，包括字体的形成、排列(组合)、大小、字体的分配、和倾斜度等。

    书写的速度。

    人体功学的因素，包括:

    1.写字的姿势：即身体姿势的控制及稳定度。如坐姿控制、背部稳定度、头部控制等。

    2.上肢的稳定度及活动度：包括肩关节、手肘、腕部是否能稳定，来让手能灵活地操作。

    3.握笔姿势：是否能用正确有效的握笔姿势来书写。包括三指动态(见本刊＊页)握笔姿势，及小指的稳定度

    脑性痲痹儿童常见之握笔、书写问题:
    脑性痲痹儿童由于脑伤，使身体各部位的发展与协调，受到既有的限制；也因为这些限制，使脑性麻痹儿童常常因为肌肉张力、肌肉力量、姿势控制、动作控制、动作灵活度、感觉动作整合、知觉概念等原因，而影响书写操作能力。一般来说，脑性麻痹儿童较常见的书写问题，分别有：

    1.姿势控制问题：因姿势控制差、躯干稳定度差，无法维持良好的坐姿或直立的姿势，而影响双手的操作。

    2.肌肉张力问题：这类问题可分为:

    A.高张力之脑性痲痹儿童常因张力太高，而无法做出分离的动作；或灵活度　差：或用关节角度受限：或用一些不好的代偿动作(注1)，而影响握笔。

    B.低张力之儿童，易因关节活动角度过大、肌肉力量过弱而影响动作控制。

    C.动作控制差之儿童(ataxia)易因稳定度差，动作控制差，无法做出较平顺　的动作而受影响。

    D.不自主动作(例如徐动型)之儿童，易因肌肉张力的改变(忽高忽低)，使得　稳定度，动作控制差，产生一些不自主或突然的动作而受影响。

    3.肌肉力量(耐力)不足：包括姿势的维持，上肢的稳定和双手小肌肉的力量不足，而影响握笔或书写。

    4.上肢稳定度差：有些儿童因肩关节或／和肘关节稳定度差，无法维持一持续、有效的动作稳定，而影响手的操作。

    5.手腕稳定度差：因张力过高，易造成手臂向下翻转、手腕内弯而影响；或因肌肉力量不足，而影响小肌肉的发展。

    6.手指灵活度差：尤其是掌指间操作灵活度，且包括虎口尚未建立，而无法正确地握笔或调整笔的位置。

    7.动作控制差：脑性麻痹儿童有些因受张力影响，易因一个动作而造成全身性的、无法分离的动作；或因不自主、突然的动作，无法做出平顺、分离动作；或因肌肉力量差，用不正确的方法，将关节过度伸直，把两个骨头卡住的方式(即关节卡住locking)来协助稳定，而影响动作控制。

    8.感觉动作问题：有些儿童因感觉经验不足，或本身神经系统整合的问题，感觉过于敏感或迟钝，导致不喜欢握笔、操作，或无法感受到物体所提供的讯息；有些儿童因运动觉较差，无法由动作的过程提供回馈，而无法适当地握笔，或书写力量不适当。

    改善脑性麻痹儿童的握笔、书写技巧能力:

    了解脑性麻痹儿童动作操作上的困难后，如欲促进此类儿童的书写能力发展与运用，则必须从几个方面着手：维持良好、稳定的姿势或坐姿；减轻肌肉张力的影响；增加肌肉力量(耐力)；增加上肢稳定度；促进手腕稳定度；促进手指灵活度；改善动作控制能力；以及增加感觉动作经验等等。以下即针对改善脑性麻痹儿童的握笔、书写技巧能力的方法，分成「活动」及「辅具运用」两部份提供改善的方向。

    活动

    *稳定、良好的坐姿

    髋关节(骨盆)弯曲90度，膝关节弯曲90度或稍小于90度，双脚稳固的踩在地面上。若小孩子的背部控制较弱，可协助将其背部固定于椅背上，或可让身体靠近(或靠在)桌边(注2)，以协助其背部挺直。

    *减轻肌肉张力的作用：可提供如下活动

    1.被动关节运动 : 降低肌肉张力，维持关节活动度及角度。

    2.对于较高张力的小孩子，给予缓慢、规律的摇晃(前庭刺激)，如在摇椅上轻摇、在大龙球上轻晃等。

    3.对于较低张力的小孩子，给予快速、不规律的摇晃(前庭刺激)。

    注：给予前庭刺激时需注意小孩子的反应，若小孩子出现脸色发白、呕吐、不舒或过度兴奋等情况，即应立即停止活动，尤其对有癫痫的小孩子更要小心，因易引发癫痫作用。

    4.给予肌肉力量训练(如下文)。

    *加强肌肉力量、上肢稳定度、腕部稳定度、动作控制能力、感觉动作经验等，活动如下:

    1.学动物用四脚走或爬，如小熊走路。

    2.小牛耕田：让孩子用双手来走路，大人从后协助抬其双脚，或抬其下半身(骨盆以下)，或躯干处。

    3.从腿部抱起孩子，让其手扶墙壁做伏地挺身的动作；或让孩子用趴姿，扶其下半身(骨盆以下)，让其手撑地做伏地挺身的动作。若孩子的背部控制较弱，可往上扶至腹部或靠近胸部之较高处。此动作要特别避免小孩子用头的甩动(往上抬或往下掉)来带动手的动作。这是因为孩子易用张力的作用，用力将头往上甩，引发伸张张力，带动全身的伸直而挺身;或将头往下甩，引发弯曲张力，带动全身的弯曲而弯身。如此就达不到让孩子练习肌肉力量的目的了！

    4.将纸或画板贴于墙壁上，让孩子在垂直面的方向练习画画或做书写的准备，这样的动作可以协助孩子发展腕部的稳定度；增加其对垂直方向的定位能力，降低对方向的混淆；以及透过手臂、肩关节，有助于手独立的活动，或与手臂的分离动作，并且可提供本体觉的刺激。

    5.让孩子趴着写或画画，操作时可安排趴于楔型垫上；或在胸、腹部处壂一软垫。须让肩关节露出垫子边缘外。此动作可藉由使手臂承重，而助于增加近端关节的稳定度；以及练习分离手臂、手和手指的动作，让手和手指独立操作。

    6.双手掌平放于桌面上或敲击乐器上，手臂可舒适的放在桌面上，让小孩子作拍打的动作。

    注：活动时避免孩子用手指头的动作代偿，以指头关节过度翘起，来带动手腕的动作，或代替手腕的动作

    7.搓揉黏土、面团、砂土等，可练习手指动作、增加抓握力量、协助虎口的张开。

    8.拧毛巾的动作，可练习抓握力量、协助虎口的张开、双手的协调动作等