孤独症儿童关系发展干预的康复治疗

　　关系发展干预( relationship  development  intervention,rdi)是美国葛斯汀博士( Gutstein)针对孤独症儿童的社会功能障碍新近发现的一种训练课程，该课程以“分享”感觉和体验为核心，强调训练孤独症儿童对他人感觉、情感、体验的认识，有一定的效果。

　　一、孤独症儿童人际交往技能的6个阶段

　　葛斯汀根据发展心理学的研究成果将正常儿童人际交往技能的发展分为6个阶段，这6个阶段分别为：

　　1．调适阶段（从出生到6个月）

　　在这一阶段，婴儿渐渐能够在掌握互动经验的过程中，充当更加主动的参与者。

　　2．互动学习阶段（6个月至1岁）

　　此时儿童已具备了担任经验分享互动伙伴的能力。

　　3．即兴变化与共同创造阶段（1岁~1岁半）

　　此阶段儿童具有调整自己、避免互动协调失衡的能力，开始理解即兴互动。

　　4．分享外部世界阶段（1岁半～2岁半）

　　儿童开始了解不同的人对同一事物可能有不同想法，进入了分享内心世界的过渡期。

　　5．分享内心世界阶段（2岁半~4岁）

　　现在儿童能分辨出人的外部表现可能和内在真实感受不同。同伴在他们的想象世界中成为重要的合作对象。

　　6．连接自己与他人阶段（4岁以后）

　　儿童习得了与他人互动的基本技能，初步具有了心理理论能力，开始建构独特的自我概念，对同伴情谊和所属团体产生极大的兴趣。

　　对一般儿童来说，在以上的发展阶段中，通过与父母或他人的频繁互动，即能在内在机制的基础上自发习得工具性技能和人际交往技能，无须承认有意识的专门教导。

　　对孤独症儿童的研究发现，内在心理发展机制上的损害是造成他们一系列社会交往和语言障碍的主要因素，这种损害尤其表现在他们人际交往技能的习得上。孤独症儿童的社会技能学习往往只停留在工具性层面，局限于满足于自己的基本需求，很难培养互动必需的情感协调机制。他们很难了解与他人互动的原因是什么，无法真正融人社会互动，往往是演出“人生”，而非“享受”人生。

　　关系发展干预是基于以上孤独症综合征孤独症儿童人际关系发展上的共同缺陷，参考正常儿童人际关系技能发展模式，经过近二十年的探索而发展出的系统的人际关系发展训练课。

　　二、评估

　　RDI的重点在于人际交往的培养，遵循由个别到全貌、由细节而总体的治疗原则，每一步都强调指导孩子进行符合其发展阶段的活动。

　　通常可分为以下几个治疗训练阶段：仔细评估，列出儿童适宜发展的目标，教育家长与儿童周围的其他成人，准备训练环境，规划充分的治疗时间，将经验分享的障碍降到最少，构建简单适宜的活动，逐渐将治疗指导权由治疗师转向家长，逐渐把控制互动的责任由成人转向儿童互动的同伴，帮儿童选择适当的同伴，逐渐在活动中加入更多的元素，使其更加符合自然的生活环境。

　　RDI的评估非常重要，它包括以下两部分：

　　第一部分：运用孤独症诊断的相关量表对孤独症儿童进行仔细评量，确定其社会交往作用、语言交流、兴趣与行为缺陷、一些特殊能力与天赋上的具体特征，并对孤独症儿童的语言、认知、知觉、动作、注意力和情绪调控等方面的发展情况作出评估。

　　第二部分：人际关系发展及经验分享能力评估( relational  development assessment,RDA)。它的评估包括，观察家长提供的孤独症儿童在日常生活中与他人互动的录像带，运用正常儿童人际交往技能发展阶段制订的专门评量工具，对父母与其他相关人士进行访谈，在结构化情景中对孤独症儿童与他人的互动进行现场观察并对观察录像加以进一步分析。随后在所收集资料的基础上，判断孤独症儿童的人际交往能力处于前述儿童人际交往技能发展6个阶段的哪一阶段，从而列出孤独症儿童的治疗目标，制定有针对性的训练方案。以后的治疗过程中仍须定期评估。

　　人际关系发展评估中的范例项目

　　注：1．经常发生；2．有时发生；3．刚开始发生；4．尚未发生

　　三、人际关系发展干预课程

　　根据儿童人际交往技能发展的6个阶段和孤独症儿童的评估，RDI课程分为前后衔接的6个级别，分别称为“新手”“学徒”“挑战者”“旅行者”“探险家”“伙伴”6级，每一级涵盖4个阶段，共24阶段，各阶段都由不同部分组成。随着阶段的提高，游戏所需技巧也复杂，第一级至第三级主要针对幼儿。 RDI课程中所选用的游戏并非固定不变，可根据每一阶段目标变换游戏内容。

　　第一级：情感调试

　　第一阶段：活动训练的重点是情感调适，是让训练者面部和手势成为孩子的注意中心，此阶段应选用强调给予乐趣的活动，以帮助孩子在尽可能少的外界提示或协助下，就能将注意力放到训练者身上。比如说手拿孩子喜欢吃的食物、变换声调或用一定节奏的声音说话。

　　第二阶段：注重孩子社会参照能力的训练，即在专注于目前活动的同时，也能对周围环境的变化有注意。可在孩子不注意训练师时，对孩子进行搔痒痒、蒙眼睛等突然袭击，如果孩子把注意力集中到训练师身上，训练师一定用声音或表情等把孩子注意力吸引住，以后的

　　训练根据情况逐渐增加训练师与孩子的距离。

　　第三阶段：建立孩子与孩子间的伙伴关系，重点在于适应能力的培养。训练者要由“主导”变为“引导”，孩子须主动参照训练者要求，来决定下一步做什么，这个阶段视觉上的情绪分享成为主要的沟通渠道。比如“拍手”游戏，通过训练师“你拍一，我拍一……”的儿歌，再加上手势的辅助，帮助孩子注重伙伴关系。

　　第四阶段：体验与社交伙伴一同活动的新鲜感。如同其他孩子或训练师一起，逢横放的障碍物跳过去，逢竖放的障碍物行走过去，根据熟练程度选择辅助程度。

　　第二级：几种不同训练元素整合

　　第五阶段：让孤独症儿童关注人际关系的变化，并能依次协调自己的行动。例如：丢手绢游戏，孤独症儿童可以根据游戏歌曲的节奏和其他孩子的表现来决定自己的行动。

　　第六阶段：转化阶段，增加了活动类型的变化，而不再停留在单一活动的变化上。如“过家家”的游戏。

　　第七阶段：孩子真实地学习在真实生活与复杂的互动中能与他人同步化，成为负责任的同伴。此阶段通过“角色转换、问问题、对话等方式”来实现，并尽可能在现实生活中，复习学习的能力。

　　第八阶段：孩子在同伴关系、主动协调性、规则、角色、社交流畅性等方面负起更多的责任。设计一些水平相当的同伴共同完成的游戏，如：索要物品、归还物品、超市购物等。多进行语言游戏，让孩子了解在对话中保持同伴好奇性的重要意义。

　　第三级：分享内在经验、想象力游戏和对话

　　第九阶段：成为互动伙伴，学习在各种不同活动中协调行动，共同将物品搬至不同地点；当遇到障碍时，相互鼓励以达成目标等。

　　第十阶段：开始感受共同参与创造性活动的乐趣。如创造简单的旋律和歌曲，以语言、角色、建筑等为媒介进行创作，并体验自豪感。

　　第十一阶段：强调社交过程中的即兴创作。如即兴创造的动作、改词的歌曲等，可以帮助孩子学习灵活的思考及迅速的适应能力。

　　第十二阶段：为“解读”和“传达”情绪表情、肢体语言做准备，并学着理解自己的感受和如何面对失败。可采用“传话”“情绪游戏”等多种形式促进孩子成为真正的同伴。

　　第四级：互动的主题从外部开始，转移到更为关注“内在的”经验，探究他人的直觉、想法和感情，发现分享的乐趣。主要分为：寻求情绪分享的共同注意能力及想象能力。

　　第五级：想象力不仅仅针对熟悉的物体。目标是孩子不需道具，就可在日常活动中与人进行具有想象力的互动。

　　第六级：活动因人而异，每个人都有他独特的进展方式，训练人员只是向导，作用在于让孤独症儿童了解自己有哪些与人不一样的地方。

　　葛斯汀指出，第六级要达到的目标并不只与孤独症有关，实际上每个人的正常发展不是无须努力、自然发展的，我们每个人在成长之路上也都曾经历过企图发现自我、如何融人周围世界的心路历程，只有经过了这一阶段，我们才具有建立真正友谊的能力。

　　以上介绍可以看出人际关系发展干预是利用正常儿童发展理论，交际、学习理论，针对孤独症儿童的特点设计丰富的课程。该方法重视儿童的需求，注重发掘内在动机，活动设计体系化，强调家长的引导式参与，以改善孤独症儿童的人际关系。