儿童自闭症及其他发展性障碍的行为干预 书摘

二、语言应用能力的障碍
语言能力与语言应用或交往能力还不完全一样。有的儿童因年幼而语言能力较低。但他们仍然可用有限的词汇进行有效的交往，如表达自己想要或不要什么东西等等。与此相反，有的自闭症儿童已经具有一定的语言能力，但其使用语言进行交往的能力却有相当大的缺陷。许多文献都有记载，在自由活动的环境中，自闭症儿童说话的频率与种类比正常发展的儿童要低得多。他们似乎不知道怎样去开始和持续话题。例如当别人问到他们是否喜欢某样东西时，他们的回答往往只是“是”或“不”，然后便没有下文了。与此相应，自闭症儿童的倾听和理解的能力往往也较低。在语言交往中他们有时自说白话，有时问而不答，不懂得轮流说话和礼貌待人。
有些自闭症儿童说话的频率并不低，但经过仔细地观察可以发现，在他们的话语中是发问多而回答少。他们提的问题有时真可谓是喋喋不休。这些问题的真正作用往往不在于得到回答或信息，而可能是要引起别人的注意。而当别人问他们问题时，他们或是简单回答，或是答非所问，很少能提供恰当而足够的回答或信息。也有些自闭症儿童，在涉及到自己感兴趣的话题时可以讲个不休。否则的话则无话可说。总之，自闭症儿童在语言应用或交往能力方面，既可
以是迟滞的，也可以是古怪的。而究其原因，既是一种语言的障碍，同时又与其认知能力的缺陷有关。
三、语言的重复
语言重复，也就是儿童对他人话语的复述的现象，也许是自闭症的一个最具特色的病症。语言重复具体又可分为即时语言重复和延迟语言重复两种情况。即时语言重复是自闭症儿童在他人说话以后立即重复人家所说过的话。举例来说，妈妈问她患自闭症的儿子：“小刚你饿吗?”她儿子也说：“小刚你饿吗?”与此不同，延迟语言重复指的是自闭症儿童在别人说话后过一段时间再重复这些话语。比如妈妈曾对其患自闭症的儿子说过：“别把门锁了。”等到晚上睡觉时妈妈让她儿子上床，他可能会重复说，“别把门锁了”，而其实际意思却可能是说“不”。由此可见，语言重复有时有其特定的作用，尽管表达的方式非常古怪。1970年代和1980年代间学术界对语言重复的这种作用没有认识。现在一般认为，自闭症儿童往往在不了解别人的
问题或要求时会有即时语言重复的现象。而当他们学会在这种情况下如何反应后，这种语言重复的现象就会减少。
从发生学的角度说对为什么自闭症儿童会有语言重复的问题，现在还没有确定的答案。但有些实证性研究表明，自闭症儿童的社会认知能力与正常儿童的社会认知能力相比，有着不同的发展次序。例如在正常儿童那里，一般是先发展出共同注意能力，然后才发展起模仿能力。而在自闭症儿童那里，共同注意能力是一大缺陷。换句话说，他们往往先发展起模仿能力，然后才会慢慢地发展起一点共同注意能力；而在有些自闭症孩子那里，则几乎没有这种共同注意能力。当自闭症儿童在其语言发展过程中仅仅依赖其模仿能力而没有将其与共同注意能力相结合时，他们的语言往往具有机械重复的特点。
应该指出，并非所有自闭症儿童都有语言重复的问题，也不是所有表现出语言重复的儿童都是自闭症儿童。许多小孩在初学语言时都或多或少地模仿大人讲过的话。但在正常儿童那里的语言模仿，其内容往往都是非常有限，例如模仿一些超出他们语言能力的词汇。而且这种语言模仿表现出来的时间也很特定，例如在小孩2岁左右开始学话时。而在自闭症儿童那里，语言重复的现象往往有其普遍性和持久性，需要经过特定的治疗才会慢慢地减少。

第二节 自闭症与脆性X综合症
早在1943年，Martin和Bell就对通过对一个家族的系谱分析发现了该家族有11名男性和一名女性患有弱智。他们进而推测可能是由于与性染色体有关的基因问题而导致了这种弱智的特殊分布。这一报告在当时并没有引起很大反响。到了1977年，澳大利亚的学者Grant Suthedand进一步发现，可能是人类X染色体尾端的脆弱性和不稳定性，导致了这种有家族性而在男女中有不同分布的弱智的形成。由于这一文献及其后相关研究的影响，在1970年代末和1980年代中有大量的有关这种特殊弱智的报告涌现出来。也正是在这一时期，这种弱智正式地被命名为脆性X综合症。
脆性X综合症属于弱智中的一种-。其流行病学的特征是，患病率在男性中比在女性中高。即在男性中约为2500到1250中有一人受影响；而在女性中约为5000到1600中有一人受影响。本节拟对脆性X综合症的病因和表现，自闭症与脆性X综合症的关系，以及对脆性X综合症患者进行干预的一些基本原则，作些述评。

一、脆性X综合症的病因和表现
脆性X综合症是由于在人体内X染色体的形成过程中的突变所导致。在X染色体的一段的DNA，由于遗传的关系有时会发生改变。一种为完全改变，另一种为DNA过度甲基化。如果这两种改变的程度较小，那么患者在临床表现方面可以没有特殊的症状或者只有轻微的症状。反之，如果这两种改变的程度较大，就可能出现如下所述的脆性X综合症的种种症状。
首先，在生理及体形方面，脆性X综合症的患者往往有明显可辨的特征。例如，他们一般面形较长，双耳明显超大，前额和下颌突出，嘴大唇厚。到了青春期后，男性的脆性x综合症患者的睾丸比常人要大。由于他们在认知和社交方面的严重缺陷，导致他们往往较少有两性方面的要求。脆性X综合症的患者中还有许多人有高血压，这可能与他们所有的比较普遍的焦虑心态有某种联系。另外，有百分之二十左右的脆性X综合症的患者，同时又会有癫痫的病史。
在认知方面，脆性x综合症的患者往往具有弱智的症状。例如在男性中，有16％的患者有极重度的弱智，28％的患者有重度的弱智，46％的患者有中度的弱智，7％的患者有轻度的弱智，其他则处于边缘性或正常的智商状态。而在女性中，具有弱智的患者的比例较低，极重度和重度的弱智为8％，中度和轻度弱智的为30％左右，其他大部分的X染色体有突变的女性都有边缘状态或正常的智商。除此之外，脆性X综合症的患者往往对于由声音为媒介的抽象复杂信息的处理能力较低；而对于物体图像的记忆能力较强。
在语言方面，大部分脆性X综合症的患者都能说话。但是，他们常常会不断地重复同样的语词和话题，说话较快而含糊不清，因而往往较难为他人所理解。不少时候，他们还会发出一些没有意义的声音。由于许多脆性X综合症的患者都有多动的倾向，所以他们在实际的语言交流过程中，往往难以围绕一个话题而展开对话讨论，同时在交谈中常常有易于冲动和缺乏必要的克制问题。

一、坐的训练
训练要从最简单的行为动作开始。这样教者与孩子都有最大的可能性获得成功，从而为以后更为复杂的训练打好基础。因此，对自闭症儿童的坐的训练，往往成为干预的第一步。当然，其假设是该孩子在没有训练以前不能好好地坐下，从而妨碍着其他方面的学习。以下是坐的训练的基本步骤。
第一，教者选择恰当的小椅子，并把它放在孩子的身后。教者要准备一些该孩子非常喜欢的奖励物品，如小块糖果或饮料等。
第二，教者发出“坐下”的指令。同时可以用手帮助孩子往下坐好。
第三，一旦孩子坐在小椅子上，教者立即说“坐得真好”，同时，教者给以适当的奖励(如喂孩子一小口橘子水或亲孩子一下)。
第四，然后教者让孩子站起来，必要时可以给以帮助。在孩子站好后，再重复以上步骤。
第五，在此过程中，逐渐地淡出对孩子的辅助和奖励。同时慢慢地增加孩子与小椅子的距离。
第六，如果孩子想擅自离开小椅子，教者要坚持把孩子放回到椅子上去，以使孩子明白必须得到许可才能离开。
在孩子能在一个环境、按照一个教者指令完成以上步骤后，训练应换在其他环境、由其他教者来进行。以便将此培养成为自然的行为。
二、眼光接触的训练
自闭症儿童往往避免眼光接触。这样，不仅妨碍了他们的学习，而且使他们显得与众不同。眼光接触的训练，因而非常重要。
第一，教者与孩子面对面地坐在小椅子上。教者要准备一些孩子非常喜欢的奖励物品。
第二，在每五秒(或十秒)的单元中，教者叫该孩子的名字并说“看着我”。只要孩子刚刚看到教员的眼睛，教者立即说“看得很好”同时给以适当的奖励。
第三，如果孩子两次对指令没有反应，教者可停顿五秒钟，如扭头旁顾。然后再给指令。
第四，如果孩子一再没有反应，教者就要给以辅助。教者可在说“看着我”的同时举着一小块糖，慢慢移到教者与孩子眼睛的中间。只要孩子的目光随着糖块转移而刚刚看到教员的眼睛，教者就给以奖励。如果这时孩子还不看教员的话，教者也可采取用手轻轻地把孩子的脸抬起来看教员的方法给以辅助。
第五，在孩子能连续十次左右按指令看教者后，教者要慢慢地减少辅助。比如逐渐地将糖块藏在教员的手中，或延迟给辅助的时机，或只奖励没有辅助的眼光接触等。
第六，为了增加眼光接触的时间长度，逐渐增加从孩子开始看教者到教者给奖励的时间长度。教者可在心里先数到二，再到三，再到四，然后才给奖励。
第七，教者然后可在作上述训练的同时慢慢地增加自己与孩子的距离。教员也可将这种方法扩大到其他各种场合。例如在玩的过程中教孩子增加眼光接触。